|
|
 |
|
110529363 زائر
من 1 محرم 1425
هـ
|
|
|
|
>> أمراض الدم، الثلاسيميا، المنجلية، مرض الفول
<< |
|
اضطرابات تخثر الدم |
الكاتب : . |
القراء :
27757 |
|
اضطرابات تخثر الدم
يتناول هذا المقال وصف الأمراض الوراثية المتعلقة بكل من عوامل تخثر الدم العشرة و الذي أقتبس من أساسيات أمراض الدم لهوف براند :
o هيموفيليا-أ (نقص العامل الثامن)
o هيموفيليا-ب (نقص العامل التاسع)
o مرض فون ويل براند
تلك الحالات يعتبرون من الأمراض غير الشائعة بينما تعتبر باقي الأمراض من الحالات النادرة.
هيمو فيليا-أ:
يعتبر مرض هيموفيليا-أ من اكثر أمراض تخثر الدم شيوعاً حيث أنه يورث عن طريق الارتباط بجين الجنس كما أن 33% من المرضى لا يوجد عندهم حالات مرضيه في عائلاتهم ويعتقد أن المرض ينتج عن تحولات أحيائية تلقائية. يبلغ معدل حالات المرض من 30 - 100 في المليون
يرجع سبب المرض إلى غياب أو نقصان مستوى العامل الثامن في البلازما . أن DNA الخاص بالعامل الثامن قد تمت محاكاته والتعرف على العديد من العاهات الوراثية في العائلات التي ينتشر بها مرض الهيموفيليا .
العوارض السريرية:
الاطفال الرضع قد يتعرضون لحالات نزيف شديدة بعد عملية الختان. ويتعرض المرضى المصابون لحالات متكررة من مؤلمة من الورم الدمول بالعضل والأوعية الدموية تتطور لعاهات معيقة - ويصاب المرضى بنزيف لمدة طويلة في أعقاب خلع الأسنان ويكون ظهور الدم في البول أكثر شيوعاً من النزيف بالقناة الهضمية. وتتناسب شدة المرض السريرية مع مقدار عامل نقص تخثر الدم . ويعتبر نزيف المصاحب للعمليات أو بعدها خطراً على حياة المرضى المصابون بحالات معتدلة أو شديدة 0 وعلى الرغم من أن حالات النزيف الدماغي الفجائي غير شائعة إلا أنها تصيب المرضى بنسبة أكبر من الآخرين وتعتبر سبباً مهماً لوفاة المرضى بحالات شديدة 0 ويصاب المرضى بأورام دموية زائفة في العظام الطويلة والحوض والأصابع ولإبهام 0 وتحدث هذه بسبب النزيف المتكرر في النسيج الذي يكسو العظام عند تكون العظام وتحطمها ونموها وكذلك في حالات الكسر المرضية . يبدو أن حالات عديدة من الهيموفيليا تصاحبها أمراض في الكبد بدون أعراض سريرية وفي بعض الحالات تكون الأعراض السريرية مشابهة لمرض التهاب الكبد المزمن 0 ويحدث هذا بسبب عمليات نقل الدم المتعددة وما يصاحبها من نقل مرض التهاب الكبد ب (B) أو س (C) الأكثر حدوثاً أو غيرها من أمراض التهاب الكبد الفيروسية (non A, non-B).
أن مرض نقص المناعة المكتسب (AIDS) يعتبر الآن السبب الشائع للوفاة في حالات الهيموفيليا الشديدة. أن وجود فيروس مرض نقص المناعة المكتسب في المحلول المركز للعامل الثامن في أوائل الثمانينات قد تسبب في وجود الأجسام المضادة لهذا المرض في أكثر من 50% من المصابين بالهيموفيليا في الولايات المتحدة الأمريكية وأوربا الغربية. كما أن حالات مرض نقص المناعة المكتسب في ازدياد مضطرد. وتزداد حدة النزيف في حالات مرض نقص المناعة المكتسب من نقص الصفائح الدموية. كما أن تحضير العامل الثامن باستخدام طريقة توحيد DNA يمنع خطر نقل العدوى.
النتائج المخبرية:
تكون نتائج الفحصين التاليين غير عادية (طبيعية)
1 -فحص APTT .
2 -تحليل تخثر العامل الثامن. وتظهر تحاليل المناعة نتائج عادية بالنسبة لنشاط عامل فون ويل براند (VWF) وتجمع الصفائح حول رستوسين. كما أن نتائج وقت التجلط والبروثومبين تكون عادية.
اكتشاف الحاملين والتشخيص قبل الولادة:
حتى وقت قصير أقتصر الكشف عن الحاملين والتشخيص قبل الولادة على قياس مستوى العامل الثامن وعامل فون ويل براند في البلازما. بالأمكان التعرف على الحاملات بدرجة مقبولة من الثقة إذا كان نشاط التخثر للعامل الثامن لديهم يعادل فقط نصف المتوقع من مستوى عامل فون ويل براند. ومع ذلك فإن المستوى العادي للعامل الثامن واسع بحيث تؤدي تغيرات كروماسوم -x العشوائية إلى صعوبة استثناء الحالات الحاملة في الكثير من النساء في العائلات المصابة. أن التعرف على الحالات الحاملة يكون أفضل باستخدام الطرق المعتمدة على DNA . أن اكتشاف المقطع المسيطر على التغيرات الطولية بالقرب من الجين المتحكم في العامل الثامن يسمح بتتبع الجين المماثل المتغير بثقة كبيرة في معظم حالات النساء الحاملات 0 كما أنه بالأمكان البحث مباشرة عن تغير محدود ومعرف في الجينات. أن استئصال عينة نسيجية من الجنين في عمر 8 - 10 أسبوع في الحمل يوفر مادة كافية من DNA من الخلايا الجنينية للتحليل بحثاً عن التغيير التقليدي في الجنين أو التغيرات المتصلة باستخدام طريقة تحديد التركيب عن طريق التفاعل مع البوليميريز (PCR) . أن التشخيص الجنيني يصبح ممكناً بعد أثبات مستوى العامل الثامن المتخصص في دم الجنين البالغ من العمر 18 - 20 أسبوع من الحمل والذي يتم الحصول عليه من الوريد السري باستخدام أبرة دقيقة يتم توجيهها بالموجات الصوتية.
العلاج:
يتم علاج الكثير من المصابين في مراكز متخصصة لعلاج الهيموفيليا. أن حالات النزيف يتم علاجها بتعويض العامل الثامن المفقود أو باستخدام دواء الديسموبرسن Desmopressin (DDAVP) . أن مستوى العامل الثامن يتم رفعها بصورة فعالة بحقن محلول مركز من العامل الثامن وتتم السيطرة على حالات النزيف الفجائي برفع مستوى العامل الثامن إلى 20% أعلى من المستوى العادي. أما في العمليات الجراحية الرئيسية أو حالات النزيف الخطيرة فإن مستوى العامل الثامن يرفع إلى 100% أعلى من المستوى العادي ويحافظ عليه في مستوى 60% أعلى من المستوى العادية بعد توقف النزيف وحتى شفاء المصاب. يعتبر الديسمويرسن (DDAVP) خيار آخر لزيادة مستوى العامل الثامن في البلازما في حالات الهيموفيليا المعتدلة. وعند حقن الديسمويرسن بالوريد فإن مستوى العامل الثامن في دم المصاب يرتفع باعتدال متناسباً مع مستواه قبل الحقنة ، ويمكن تعاطي الديسموبرسن DDAVP بالاستنشاق عن طريق الانف و قد تم استخدامه هكذا لتقديم العلاج الفوري في حالات الهيموفيليا المعتدلة بعد الحوادث أو النزف الشديد, و يتم اعطاء مانع لتكون الفيبرين (مثلا حامض تران أكسميك (Tranexamic acid) عند اعطاء الدسموبرين (DDAVP), لمعادلة ما يتم فرزه من مادة منشط البلازموجين النسيجي الذي يحدث عند اعطاء الدسمويرسن فالإجراءات المساندة المستخدمه في علاج النزيف المفصلي والورم شملت الراحه للجزء المصاب وإعاقت أي صدمه إضافيه. أن توفر محلول العامل الثامن الذي بالأمكان تخزينه في ثلاجة المنزل قد غير علاج الهيموفيليا بصورة جذرية . فعند ما تظهر البوادر الأولية للنزيف لدى الطفل المصاب بالهيموفيليا فبالأمكان علاجه بالمنزل وقد قلل هذا من حدوث حالات النزيف بالمفاصل والحاجة للتنويم بالمستشفى وحتى المرضى المصابون بحالات شديدة فإنهم الآن يبلغون سن الرشد بدون الأصابة بمرض المفاصل. ينصح المصابون بمرض الهيموفيليا بالمحافظة في علاج الأسنان . ويحتاج الأطفال المصابون بمرض الهيموفيليا ووالديهم لمساعدة كبيرة في الأمور الاجتماعية والسيكولوجيه . أن توفر وسائل العلاجات الحديثة يجعل حياة الأطفال المصابين بالهيموفيليا طبيعية كغيرهم من الأطفال غير أنه بعض الأنشطة يستحسن أجتنابها مثل بعض الألعاب الرياضية التي تتطلب تصادم الأجسام. أن من أهم التطورات الخطيرة لمرض الهيموفيليا هو ظهور أجسام مضادة للعامل الثامن الذي يعطى للمصاب ويحدث هذا في 5 - 10% من المرضى. وهذا يجعل من المريض متبع لعلاج التعويض بالعامل الثامن مما يتطلب اعطاءه جرعات كبيرة جداً من أجل تحقيق ارتفاع بسيط في مستوى العامل الثامن في البلازما. وقد تم استخدام بعض الادوية الخافظة للمناعة في محاولة لتخفيظ انتاج الجسم للاجسام المضادة. ويحتوى محلول العامل التاسع على العامل العاشر في صورة منشطة مما يغني عن الحاجة للعامل الثامن . وقد تم استخدام تحضيرة خاصة تسمى فيبا (FEIBA) بنجاح في علاج حالات نزيف حادة في مرض لديهم أجسام مضادة . كما أن محلول العامل الثامن المستخلص من الخنزير ذو فعالية في حالات بعض المرضى وقد أستخدم محلول العامل السابع أ المحضر بطريقة الهندسة الوراثية للحصول على نتائج جيدة. أن محلول العامل الثامن المصفى بطريقة الجداية المناعية والذي يشمل المحاليل المحضرة من زراعة الخلايا الموحدة والعامل الثامن المحضر بطريقة توحيد DNA متوفر الآن للاستعمالات السريرية.
نقص العامل التاسع (هيموفيليا ب):
أن العوارض السريرية ووراثة مرض نقص العامل التاسع مشابهة لعوارض ووراثة مرض هيموفيليا أ . ولايمكن التمييز بين المرضى إلا عن طريق تحاليل خاصة لعوامل تخثر الدم . أن معدل أنتشار مرض نقص العامل التاسع يبلغ خمس معدل انتشار مرض هيموفيليا أ. أن الجين المتحكم في العامل التاسع يقع بالقرب من الجين المتحكم بالعامل الثامن في طرف الجزء الطويل من الكروموسوم أكس Xq2.6 . أن حجم الجين المتحكم بالعامل التاسع يبلغ خمس حجم الجين المتحكم في العامل الثامن . وقد تم ملاحظة العديد من التغييرات الموضعية في العوائل المصابة كما هو الحال في مرض الهيموفيليا.
النتائج المخبرية :
تكون نتائج الفحوص التالية غير عادية.
1 -فحص APTT .
2 - فحص وقت تخثر الدم (في الحالات الحادة جداً).
3 -فحص تحليل تخثر العامل التاسع. وتكون نتائج فحص وقت التجلط وفحص البروثرومبين عادية مثل مرض الهيموفيليا أ.
اكتشاف الحاملين والتشخيص قبل الولادة:
لقد تم التعرف على مقطع المسيطر على التغييرات الطويلة بالقرب من الجين المتحكم بالعامل التاسع. أن أكتشاف الحالات الحاملة والتشخيص الجنيني أصبح ممكناً بأستخدام الطرق المعتمدة على DNA ورسم سوترن وتكنولوجيا PCR بواسطة العينة نسيجيه من الجنين.
العلاج:
تستخدم قاعدة التعويض بحقن محلول العامل التاسع كما هو الحال في علاج هيموفيليا أ . ويتم علاج حالات النزيف بأستخدام محلول العامل التاسع . وبسبب طول نصف الحياة البيولوجية للعامل التاسع فإنه لايلزم حقنه مرات عديدة مثل حقن محلول العامل الثامن في مرض الهيموفيليا أ . هذا وقد بدأت بعض الدراسات السريرية لتقييم محلول العامل التاسع المصفى بطريقة الجدابة المناعية.
مرض فون ويل براند (Von Willebrand's disease)
في هذه الحالة المرضية يكون هناك التصاق غير عادي للصفائج الدموية مصاحباً لمستوى منخفض لنشاط العامل الثامن . أن ظهور عدد متزايد من الفحوص الموثوق بها لهذا المرض وأزدياد الادراك لأحتمال كون عوارضه السريرية معتدلة جداً قد أدى إلى تغيير الاعتقاد السابق بكون المرض نادراً جداً . أن معدل حالات المرض الحقيقية تشابة وحتى تزيد على معدل حالات مرض الهيموفيليا أ (معدل 30-100 حالة في المليون) . أن وراثه المرض متعلقه بحين مسيطر ذاتي ذو تأثيرات مختلفة ويبدو أن العيب الاول يرجع لانخفاظ انتاج عامل فون ويلب براند. أن عامل فون ويل براند هوبروتين يساعد على التصاق الصفائح الدموية وهو الجزيئ الذي يحمل العامل الثامن وبذلك يحميه من الانحلال المبكر 0 ويفسر هذا الدور لعامل فون ويل يراند أنخفاظ مستوى العامل الثامن في المرضى المصابين بمرض فون ويلب براند 0 أن العيب الذي وجد في تركيب الجزيئ يشمل تغيرات موضعيه ونواقص رئيسية. ويمتاز المرض بحالات النزيف في العمليات وبعد الحوادث ويفقد المريض دماً كثيراً من الجروح السطحية والكشوط وتعتبر تطورات الورم الدموي بالفعل والاوعية الدموية نادراً جداً ماعدا حالات المتجانسه.
النتائج المخبرية
1 -فحص وقت النزيف المطول.
2 -فحص نشاط المستوى المنخفض للعامل الثامن.
3 -فحص المستوى المنخفض لعامل فون ويل براند.
4 -فحص تجمع الصفائح الناقصة من الرستوستن حيث أن السرستوستن وهو مضاد حيوي تم سحبه من الاستعمال بسبب تأثيره الجانبي الذي يؤدي إلى زيادة الصفائح الدموية ، يسبب تجمع الصفائح الدموية في البلازما العادية الغنية بالصفائح الدموية ولا يسبب ذلك في المرضى المصابون بمرض فون ويلب براند ويكون ردفعل تمع الصفائح بتأثير العوامل الأخرى (مثل ADP وكولجين وثرومبين وأدرينالين) عادى في معظم المرضى.
5 -فحص نشاط المستوى المنخفض لعامل فون ويل براند في بلازما المريض. (و يتم هذا بتحليل يعتمد على مجموعة من الصفائح من متبرعين يتم معالجتها بالرستوستن أو بتحليل يعتمد على طرق تعتمد على المناعة ).
أن النتائج المخبرية للمرض المصابون بحالات معتدلة تكون متباينة ويكون هناك تباين شديد في مستويات عامل فون ويلب براند والعامل الثامن لدى أفراد مختلفين في نفس العائلة . وقد تم التعرف على مستويات عدة من المرض تشمل النوع الأول ولديهم مركبات عادية متعددة والنوع الثاني ولديهم مركبات غير عادية متعددة والنوع الثالث ولديهم حالة شديدة من المرض . وقد تم تحديد اثنان وعشرون تفاوت من النوع الأول والثاني على أساس اختلافات في تركيب البروتين الغير عادي .
العــلاج:
يتم علاج نوبات النزيف بمحلول (ذو نقاوة متوسطة) ، تركيز العامل الثامن والذي يحتوي على العامل الثامن وعامل فون ويل براند أو باستعمال الديسموبرسن (DDAVP) وغالباً ما يصاحب حقن العامل الثامن ازدياد مطرد وأحياناً متأخر في نشاط تجلط العامل الثامن. ويرجع هذا إلى أن عامل فون ويل براند الذي يكون في حقنه العامل الثامن يؤدي إلى اطالة بقاء العامل الثامن الذي ينتجه المريض 0 وبالامكان تخفيف النزيف من الفم أو الأنف أو الرحم باستعمال موانع تكسير الفيبرين مثل حامض ترانكس ميك أو حامض أمينوكبريك.
الأمراض الوراثية لعوامل التجلط الأخرى
تعتبر هذه الأمراض نادرة جداً وفي معظمها تكون الوراثه عن طريق جين متنحي ذاتي. وتكون هناك علاقة جيدة بين أعراض المرض وشدة نقص التخثر لدى المريض على الرغم من وجود أستثناءات. أن نقص العامل الثاني عشر لايصاحبه نزيف غير عادي . وعلى الرغم من أن نقص العامل الحادي عشر (وهو أكثر انتشاراً بين يهود أسكنازي) ينتج عنه عيب شديد في المختبر إلا أن الأعراض السريرية معتدلة . أن نقص العامل الثالث عشر يؤدي إلى قابلية للنزيف الحاد إلا أن فحوص الكشف عن أمراض تخثر الدم تكون عادية . ويتم الكشف عن هذا المرض النادر باستخدام فحص رسوخ الجلطة في محلول 5 M يوريا.
أمراض التجلط المكتسبة
أن أمراض التجلط المكتسبة هي أكثر شيوعاً من أمراض التجلط الوراثية. وبخلاف الأمراض الوراثية فإن تعدد نقص عوامل التجلط يكون عادياً.
نقص فيتامين ك:
يتم الحصول على فيتامين ك الذي يوجد في الخضروات الخضراء ومن تصنيع البكتيريا في الأمعاء . وقد يظهر نقص فيتامين ك في الرضيع أو في البالغ ويصاحب نقص فيتامين ك الذي ينتج من الغداء الغير كافي أو سوء الامتصاص أو بسبب الادوية مثل الورفرين نقص في الأداء الوظيفي للعامل الثاني والسابع والتاسع والعاشر وبروتين سي C وأس S ولكن التحاليل التي تعتمد على المناعة تعطي مستويات عادية لهذه العوامل. وتسمى البروتينات الغير وظيفية بفكا (PIVKA) وهي البروتينات التي يتم تكونها في غياب فيتامين ك . أن تحويل عوامل بفكا إلى أشكالها البيولوجية النشيطة يمر بمراحل تفاعلية عديدة منها فقدان الكربون في وضع (Y) وعدد من الاحماض القليتميك الموجود في منطقة (N) الطرفية التي تظهر سلاسل قوية متجانسه . ويرتبط الحمض قامي قلوتمك - الكربوكسيتيه بأيونات الكالسيوم ليكون معها مركبات معقدة من الفوسفوليبه . وأثناء عملية تحول الكربوكسيلة ، فيتامين ك ، إلى فيتماين ك أيبوكسيد الذي يدور في شكل منخفض منه بواسطة الإنهزايم الراجع. ويعتقد أن تأثير الوفرين ناتج من تعارضه مع تحويل فيتامين ك أبو كسيد مما يسبب نقص وظيفي لفيتامين ك ويحتمل أن هذا التفسير قد يحتاج لمراجعة.
مرض النزيف في حديثي الولادة
أن العوامل التي تعتد على فيتامين ك تكون منخفظة المستوى عند الولادة ويزداد مستواها انخفاظاً في الرضع الذين يرضعون من صدور أمهاتهم في الأيام الأولى من حياتهم. أن عدم نضج خلايا الكبد وقلة تصنيع فيتامين ك من قبل بكتيريا الأمعاء وانخفاظ كمية فيتامين ك في حليب الأم يؤدي إلى نقص فيتامين ك وبسبب نزيف لدى الرضيع عادة في اليوم الثاني إلى الرابع من حياته.
التشخيص:
تكون نتائج فحص وقت البروثرومبين وفحص APTT غير عادية . ويكون عدد الصفائح والفيبرينوجين عادي مع غياب نواتج تكسير الفيبرين.
العلاج :
1 -الوقاية : يعطي جميع الاطفال بعد الولادة 1 ملجم فيتامين ك في شكل حقنة في العضل ويستثنى من ذلك من لديهم نقص G6PD.
2 -الرضع الذين لديهم تزيف يعطون 1 ملجم فيتامين ك في شكل حقن عضلية كل 6 ساعات مع بلازما مجمدة طازجه في البداية إذا كان النزيف حاداً . وعادة تكون النتيجة جيدة إذا كان الرضيع مولوداً لتمام المدة وبصحة جيدة . أما في حالة الرضع المولودون قبل تمام المدة فإن النتيجه تكون أقل من المتوقع بسبب عدم تضج خلايا الكبد وإذا لم نتم السيطرة على النزيف بأستخدام فيتامين ك فإنه قد يلزم نقل الدم أو البلازما للرضيع.
نقص فيتامين ك في الاطفال أو البالغين أن نقص فيتامين ك بسبب اليرقان أو مرض البنكرياس أو مرض الآمعاء الدقيقه في بعض الاحيان يؤدي إلى تأهب الجسم للنزيف في الاطفال والبالغين.
التشخيص:
تكون نتيجة فحص وقت البروثرومبين وAPTT غير عادية (طويله) كما تكون مستويات العامل الثاني والسابع والتاسع والعاشر منخفظة في البلازما.
العلاج:
1 -الوقاية : 5 ملجم من فيتامين ك عن طريق الفم كل يوم.
2 -في حالة النزيف المستمر أو قبل تحليل نسيج الكبد : 10 ملجم فيتامين ك عن طريق حقنة وريدية, وعادة مايؤدي هذا إلى تصحيح وقت البروثرومين في خلال 6 ساعات ويكرر العلاج (10 ملجم فيتامين ك عن طريق حقنة في العضله) في اليومين التالبين وهذا سيؤدي إلى تصحيح الوضع.
مرض الكبد تؤدي العديد من وقف النزيف الغير طبيعية إلى القابلية للنزيف وقد يتفاقم النزيف من الفتحات والاوسفجيلية:
1 -أن أنسداد القناة الصفراوية يؤدي إلى أعاقة أمتصاص فيتامين ك وبالتالي أنخفاض تصنيع العامل الثاني والسابع والتاسع والعاشر من قبل الخلايا البرنكيمية بالكبد.
2 -بالاضافة إلى نقص هذه العوامل فإنه في حالة أصابة خلايا الكبد بالمرض الحاد فإن مستوى العامل الخامس والفيبرونجين غالباً ما ينخفظ بينما تزداد كميات منشط البلازموجين.
3 -يصاحب تظخم الطحال وأرتفاع الضغط في الاوعية الدموية إنخفاظ عدد الصفائح الدموية في بعض الأحيان.
4 -يصيب المرضى الذين يشكون من الفشل الكبدي تفاوت غير عادي في وظائف الصفائح الدموية.
5 -كثيراً من المرضى يصابون بشذوذ وظيفي بالنسبة لدور الفيبرونوجين.
6 -يحتمل أن يكون تجلط الاوعية الدموية الداخلية المنتشر (DIC) ذو علاقة بأفراز خلايا الكبد المتضررة لمادة الثرمبوبلاستن وأنخفاظ مستوى المادة المضادة للثرومبين lll وبروتين سي وجاما 2 -مضاد بلازمين, وبالاضافة لذلك فإن ازالة عوامل التجلط المتفاعلة وزيادة نشاط الفيبرين يصيبها العطل.
تجلط الاوعية الدموية الداخلية المنتشر يتم ترسب الفيبرين في الاوعية الدموية الداخلية على نطاق واسع عندما يتم استهلاك عوامل التخثر والصفائح الدموية ويحدث هذا في الكثير من الحالات المرضية التي يتم فيها أفراز مواد لتنشيط التجلط أو تكون فيها خلايا البطانيه متضررة على نطاق واسع أو يتم فيها التصاق الصفائح الدموية (انظر الجدول 18-4) ويحتمل أن يصاحب المرض تزامن أنتشار نزيفى أو يكون أقل حدة ولكن ذو خاصية مزمنة.
نشؤ المرض :
1 -قد يبدأ المرض عندما تدخل في الدورة الدموية مواد لتنشيط التجلط في الحالات الآتية : أنسداد بالسائل الامنويتكي ، أنفصال الحبل السري قبل وقته, الانتشار الواسع لخلايا سرطانية تفرز مادة الميوسين ابياض الدم الحاد للخلايا الاولية, مرض الكبد ، الاصابة بملاريا حادة من نوع فالسيبارم ، رد فعل لعملية نقل دم. بعض عضات الافاعي . 2 -قد يبدأ المرض بسبب الانتشار الواسع للضرر في الاغشية المبطنة وتعرضها إلى الكولجين (يحدث في حالات التسمم الداخل للحوامل أو تسمم الدم ببيكتيريا جرام سالب أو منتجو كوكل أو الاجهاض المتسمم ) أو عدوى بعض الفيروسات أو الحروق الحادة أو انخفاض درجة الحرارة.
3 -يحتمل أن يحدث المرض بسبب الانتشار الواسع للتصاق الصفائح الدموية في الاوعية الدموية الداخلية. وتؤثر بعض البكتيريا والفيروسات ومركبات المناعة المعقدة على الصفائح الدموية. أن انتاج الثرومبين في الاوعية الدموية يساعد على أنتاج كميات كبيرة من مركبات الفيبرين التي تنتشر في الدورة الدموية وتكون مركبات معقدة باتحادها مع الفيبرونجين الموجود في الدورة الدموية هذا بالاضافة إلى أن أنتاج الثرومبين له دوراً في ترسب الفيبرين في الدورة الدموية الدقيقة. أن تحلل مركبات الفيبرين المعقدة يتم تنشيطها بوجود الجلطات على جدران الاوعية الدموية وأفرازات عملية التحلل التي تتضارب مع عملية تكون مركبات الفيبرين وبذلك تؤدي إلى تضرر التخثر. أن التأثير المشترك للثرومين والبلازمين يؤدي عادة إلى نقص مستوى الفيبرونجين والبروثرومبين والعامل الخامس والعامل الثامن. كما أن الثروميين الموجود في الاوعية الدموية يسبب الانتشار الواسع لألتصاق الصفائح الدموية وأنتاجها وترسبها. وتتفاقم أضرار النزيف في حالة تجلط الاوعية الدموية الداخلية المنتشر بسبب نقص الصفائح الدموية نتيجة لاستهلاكها.
النتائج المخبرية:
في كثير من الحالات الحادة تفشل عملية تجلط الدم بسبب نقص الفيبرونجين الزائد.
فحوص وقف النزف:
1 -عدد الصفائح الدموية يكون منخفظ. 2 -تشير فحوص أو تقديرات أو تحاليل الفيبرونجين إلى نقصانه. 3 -يكون وقت الثرومبين أطول من المعتاد. 4 -توجد كميات عالية من المركبات المشتقة من الفيبرونجين (والفيبرين) في مصل الدم والبول. 5 -تكون نتيجة فحوص مركبات الفيبرين الاحادية (مثلاً فحص أثنول جيلاس موجبة. 6 -يكون وقت بروثرومبين وAPTT أطول من المعتاد في الحالات الحادة. 7 -يكون نشاط العامل الخامس والعامل الثامن أقل من المعتاد . أن أنتاج عوامل التخثر في كثيراً من الحالات المزمنة يعطي نتائج عادية للفحوصات الكاشفة التحاليل. وحتى الفحوص التي تجرى لعملية تحالل الفيبرين (مثلا تحلل جلطة جلوبيلين عادة لا تشير إلى زيادة في مادة البلازموجين المنشطة في الدورة الدموية .
فحص تركيب الدم: يصاب الكثير من المرضى بمرض فقر الدم وتظهر على خلايا الدم الحمراء تكسرات واضحه بسبب الضرر الذي ينتج عندما تمر خلايا الدم الحمراء في الاوعية الدموية الدقيقة المتسددة بالفيبرين.
العلاج:
1 -أن أهم الخطوات هي علاج السبب الذي يؤدي إلى ظهور المرض . 2-المرضى الذين يصيبهم نزيف خطير وواسع يعطون علاج مساعد عن طريق نقل الدم الطازج والبلازما المتجمدة الطازجة والفيبرونجين ومحلول الصفائع الدموية. أن أستعمال الهبرين أو الادوية المضادة لالتصاق الصفائح الدموية من أجل أيقاف عملية التخثر لا يوصى به عادة لأنه يزيد من حدة النزيف في بعض الحالات 0 كما أن المواد التي تمنع عملية تحلل الفيبرين يجب أن لاتستعمل لأن الفشل في تحلل الجلطة في بعض الاعضاء مثل الكلى يؤدي إلى نتائج خطيرة جداً.
ضعف تخثر الدم بسبب الاجسام المضادة في كثير من الاحيان توجد أجسام مضادة لعوامل التخثر في الدورة الدموية ، أن 5-10% من المصابين بمرض الهيموفيليا توجد عندهم الاجسام المضادة للعامل الثامن ، والتي قد يؤدي وجودها إلى حالة نزيف . أن هذه الاجسام المضادة (1gG) نادراً ماتحدث بعد الولادة في بعض حالات أمراض المناعة (مثل إلتهابات المفاصل والرموتزيم) وحالات كبر السن . أن كثير من هذه الاجسام المضادة يتفاعل مع بروتينات التخثر ويؤدي إلى أبطال مفعولاتها ولكن هذا التفاعل لايؤدي إلى أزالة البروتينات من الدورة الدموية. وهناك بروتين آخر يسمى مضاد التخثر لوبس يقوم بالتدخل في مراحل التجلط التي تعتمد على تفاعلات الليبوبروتين ويتم الكشف عنه عن طريق فحص APTT الذي يعطي وقت أطول من المعتاد. ويوجد هذا البروتين (مضاد التخثر لوبس) في 10% من المرضى المصابين بمرض SLE والمرضى المصابون بأمراض المناعة الذاتية الذين غالباً ما يوجد لديهم أجسام مضادة للاجسام التي تولد المضاد والتي تحتوي على مواد رهيفة مثل الكارديولبن . أن مضاد الكارديولبن لا يؤدي عادة إلى القابلية للنزيف ولكنه يسبب زيادة في خطر الجلطات ويترافق مع حدوث الاجهاض المتكرر.
الجرعات المفرطة من مانع التخثر
ان تعاطي جرعات مفرطة من موانع التخثر ذات التأثير المضاد لفيتامين ك عن طريق الفم يؤدي إلى نقص شديد في عوامل التخثر الثاني والسابع والتاسع والعاشر. ويظهر على المرضى المتأثرين بهذا كدمات جلدية واسعة الانتشار ويصيبهم نزيف داخلي. أن أستعمال الهيبرين بصورة غير فعالة وكذلك الادوية والتي تحلل الجلطات وتؤخذ عن طريق الفم قد يؤدي إلى تعطيل عملية تخثر الدم وينتج عن ذلك نزيف.
حالة نقل الدم بكميات كبيرة:
أن كثير من العوامل قد تؤدي إلى نزيف في أعقاب عملية نقل كميات كبيرة من الدم . وينتج عن فقدان الدم نزول مستوى الصفائح الدموية وعوامل التخثر والمواد المانعة لعملية التخثر. كما أنه يتم تخفيف مستوى هذه العوامل عندما يستعمل دم مخزن في عملية نقل الدم. أن تخزين الدم لمدة 24 ساعة تحت درجة حرارة 4 مئوية يؤدي إلى التصاق الصفائح الدموية وأنخفاض عددها بصورة مضطردة . والمحافظة على عوامل التخثر الحساسة للحرارة العامل الخامس والثامن تكون غير جيدة بعد عدة أيام قليلة من تخزين الدم أن تنشيط عوامل التخثر وتكون التصاقات دقيقة جداً للصفائح الدموية وأنحلال بعض الخلايا يحتمل أن يؤدي إلى حالة تجلط الاوعية الدموية الداخلية المنتشرة. بعض المرضى مؤهلين من الناحية المبدئية إلى أضرار النزيف.
|
|
أطبع
المقال |
أرسل المقال لصديق
|
|
|
