تشخيص التوحد

[معلم متقاعد]

 

تشخيص التوحد

إن التشخيص الدقيق لحالة التوحد ليس بالأمر السهل ، خاصة وأن الأفراد التوحديين ليسوا متجانسين في قدراتهم وخصائصهم ، وبسبب وجود أمراض وإعاقات مصاحبة لعملية التوحد ، بالإضافة إلى أن التوحد يصيب الفرد في جوانبه الاجتماعية والتواصلية والذاتية ، مما يجعل التفاعل مع الطفل التوحيدي أكثر صعوبة .
كذلك فقد تشابه أعراض التوحد مع كثير من ا لاضطرابات النمائية الأخرى مثل الفصام واضطراب ريت واضطراب اسبر جر وغيرها (Klin & Shepard, 1994)
وحيث أن التوحد يعرف سلوكياً ، فإن وسائل الفحص والتشخيص يجب أن تشمل في الأساس الملاحظة السلوكية المباشرة والتأكد من وجود اكبر عدد من الخصائص السلوكية التي تدل على التوحد .
وبناء عليه انصبت الجهود من قبل الباحثين والمهتمين بالتوحد إلى تطوير أدوات قياس وملاحظة تعتمد على تلك الخصائص .
ولا بد أن تنطلق أية محاولة للتعرف وتشخيص الأفراد التوحديين من جهود كانر (Kanner) الواردة في مقالته الأساسية عن التوحد والتي ركز فيها على عدد من المحكات أهمها :
- الضعف الشديد في التواصل مع الآخرين .
- الإصرار على إتباع الروتين .
- الاهتمام بالأشياء التي يتم مسكها باستخدام العضلات الدقيقة .
- ظهور نمط لغوي غير مفيد في التواصل الاجتماعي .
- ذاكرة جيدة وقدرة في الأداء على الجانب الأدائي في اختبارات الذكاء .

وحديثاً قدم الدليل الإحصائي والتشخيصي للاضطرابات العقلية الصادرة عن الجمعية الأمريكية للطب النفسي وكذلك الدليل العالمي لتصنيف الأمراض معايير وحكات يجب الاعتماد عليها للوصول إلى تشخيص دقيق لتوحد ، وهذه المحكات هي التي كانت الأساس في بناء مقاييس ملاحظة السلوك للأفراد التوحديين .
ففي الدليل الإحصائي والتشخيصي للاضطرابات العقلية الصادرة عن الجمعية الأمريكية للطب النفسي وفي الطبعة الرابعة من (DSM-IV) والذي صدر عام 1994 اعتبر اضطراب التوحد أحد الاضطرابات النمائية الشاملة وحتى يتم تشخيص التوحد لدى الطفل ، فقد حدد هذا الدليل وجود ثلاثة محكات رئيسية
وهي :

المحك الأول : توافر ستة أعراض على الأقل من المجموعات الثلاثة التالية ، على أن تتكون هذه الأعراض من اثنتين من المجموعة الأولى ، وواحدة من كل المجموعتين الثانية والثالثة على الأقل وهذه المجموعات هي :

الأولى : العجز النوعي في التفاعل الاجتماعي : ويتوجب ظهور اثنين من الأعراض التالية على الأقل :

ـ العجز في استخدام السلوكيات غير اللفظية مثل : تحديق العينين ، الإيماءات ، والأوضاع الجسمية ، والتعبيرات الجسمية .
ــ الفشل في إقامة علاقات اجتماعية مناسبة مع الأقران من العمر الزمني نفسه .
ــ فقدان الرغبة في مشاركة الآخرين في الاهتمامات وضعف الاستماع وعدم المقدرة على التحصيل .
ــ الافتقار للسلوك الاجتماعي والانفعالي المتبادل .

الثانية : العجز النوع في التواصل : ويظهر في واحدة على الأقل من الأعراض
التالية :

ــ تأخر في اللغة المنطوقة مع عدم مصاحبتها للتعويض من خلال وسائل التواصل الأخرى مثل الإشارة والإيماءات .
ــ الصعوبات في المناقشة أو الاستمرار في الحديث مع الآخرين في حالة وجود اللغة
ــ النمطية التكرار في استخدام اللغة .
ــ العجز في اللعب ، ويتمثل في عدم التخيل والتنوع أو الافتقار للعب الاجتماعي مع الآخرين كما هو متوقع ممن هم في عمره الزمني نفسه .

الثالثة : النمطية والمحدودية في السلوك والنشاطات والاهتمامات : ويجب أن تظهر على الأقل واحدة من الأعراض التالية :
ــ الانشغال بواحدة أو أكثر من مظاهر السلوك النمطي والاهتمامات غي العادية .
ــ الالتزام بطقوس روتينية معينه غير وظيفية .
ــ حركات جسميه نمطية مثل (رفرفة اليدين وحركات معقدة لكامل الجسم)
ــ الانشغال المستمر بأجزاء الموضوعات .

المحك الثاني : التأخر أو ظهور وظيفة غير عادية قبل ثلاث سنوات في واحدة على الأقل في المجالات التالية :
ــ التفاعل الاجتماعي .
ــ استخدام اللغة في التواصل الاجتماعي .
ــ اللعب التقليدي أو الرمزي.

المحك الثالث : أن لا تكون هذه الأعراض عائدة لاضطراب ريت (Rett ) أو تفكك أو انحلال الطفولة ( CDD ) .
لقد طورت منظمة الصحة العالمية ( WHO ) من خلال الدليل العالمي لتصنيف الأمراض معايير للكشف عن التوحد في الطبعة العاشرة الذي صدر عام1992م والذي يشير إلى أن تشخيص التوحد يجب أن يستند إلى عدد من المحكات هي :
1- ظهور عجز واضح قبل ثلاث سنوات في مجال واحد على الأقل من المجالات التالية :-
- استخدام اللغة بوصفها وسيلة للتواصل مع الآخرين .
- اللعب التخيلي أو الوظيفي .
- التفاعل الاجتماعي المتبادل مع الآخرين .

2- قصور واضح في التبادل الاجتماعي المتبادل من خلال :
- عدم التواصل البصري مع الآخرين وعدم القدرة على استخدام الوجه أو الجسد للتعبير على الانفعالات .
- الفشل في تكوين صداقات مع الأطفال ممن هم في العمر الزمني نفسه .
- عدم المبادرة إلى مشاركة الآخرين أفراحهم وأحزانهم .
- عدم طلب الحنان والأمان في أوقات الخطر , وعد تقديم ذلك للآخرين عند حاجتهم لها .
- عدم القدرة على التبادل العاطفي والانفعالي مع الآخرين وعدم القدرة على تفكيك السلوك ليتناسب والظروف الاجتماعية المحلية .

3- قصور في التواصل الاجتماعي من خلال :
- تأخر أو انعدام اللغة التعبيرية دون محاولة التعويض عن ذلك باستخدام الإشارات أو الإيماءات .
- عد القدرة على النقاش أو الحوار مع الآخرين .
- تكرار اللغة أو المقاطعة اللغوية .
- اضطراب في الصوت والإيقاع وسرعة الكلام ونغمته .
- عدم استخدام النمذجة أو الخيال في اللعب .

4- اهتمامات محدودة ونشاطات متكررة وتظهر من خلال :
- الاهتمام المبالغ بنشاطات محددة .
- التعلق غير العادي بأشياء محددة .
- سلوكيات روتينية محددة وغير مألوفة .
- حركات نمطية بالأيدي والأصابع أو حركات جسمية معقدة .
- اهتمام مبالغ في بأجزاء الأشياء أو بخصائص غير وظيفية للأشياء مثل رائحة أو صوت الشيء .
- انزعاج كبير لتفاصيل بيئية صغيرة وغير مهمة .

5- أن لا تكون هذه الخصائص ناشئة عن الاضطرابات النامية العامة أو اضطراب اسبر جر أو اضطراب ريت أو انحلال الطفولة أو فصام الطفولة أو الإعاقة العقلية.

أمثلة من الاختبارات التي تستخدم في تشخيص التوحد :
نظرا لأن التوحد اضطراب له انعكاساته السلوكية ويجب أن يتحقق بمجموعة من المظاهر السلوكية حتى يتم التشخيص , فقد اهتم كثير من الباحثين في مجال التوحد بتطوير عدد من الاختبارات على شكل قوائم ملاحظة وتقديرات سلوكية , ومن الأمثلة على هذه الاختبارات ما يلي :

1- قائمة السلوك التوحدي ( Autism Behavior Checklist )
صممت الصورة الأصلية لهذا القائمة من قبل كروج وآخرين ( Krug & others ) عام ( 1980 ) للتعرف على الأفراد التوحديين ، من عمر سنة ونصف إلى ( 35 ) سنة .
وتضم(57)فقرة موزعة على خمسة أبعاد رئيسية هي :الإحساس( Sensory ) والعلاقات (Relation) ، واستخدام الجسم والأشياء (Body and Object) ، واللغة (language) ، والمساعدة الذاتية (Self help) .
ولتقدير الفرد التوحدي على هذه القائمة فإن الإجابة على كل فقرة تكون بـنعم أو لا ، ولكل صفة في حال وجودها وزن محدد مسبقاً يتراوح بين (1-4) وعندما ترتبط الصفة بالسلوك التوحدي بأعلى درجة يكون التقدير (4) وفي حال ارتباط الفقرة بدرجة قليلة يكون التقدير (1) وهكذا . وللقائمة معايير حيث تشير الدرجة النهائية (67) إلى الإصابة بالتوحد والدرجة من (53-66) إلى احتمالية الإصابة بالتوحد أو ما يعرف بالصفات التو حدية بينما تشير الدرجة أقل من 53 لعدم وجود صفة التوحد لدى الفرد .
وقد قام الصمادي (Smadi,1985) بتعريف هذه القائمة واستخراج دلالات الصدق والثبات لها في البيئة الأردنية ، إذا توفرت في القائمة المعربة دلالات الصدق التمييزي من خلال قدراتها على التمييز بين التوحد ، والإعاقة العقلية الشديدة ، والعاديين ، وتوافر فيها صدق المحتوى من خلال إجراءات التطور . وتراوح معامل الثبات للقائمة بالطريقة النصفية (83-.81.) وباستخدام اتفاق المقيمين بين (.69-095.) .

2 ــ الصورة العربية من مقاييس تقدير التوحد الطفولي (CARS)
تم تطوير الصورة القاسية من هذا المقياس من قبل فريق من الباحثين في برنامج التدريس المنظم (TERCCH) عام (1980) في الولايات المتحدة الأمريكية ، ويتكون المقياس من (15) موزعة على المجالات التالية : الانتماء للناس ، والتقليد والمحاكات ، والاستماع ، والاستجابات الحسية ، والخوف ، والقلق ، والتواصل اللفظي ، والتواصل غير اللفظي ، ومستوى النشاط ، والقدرات العقلية ، والانطباعات العالية .
ويتم تقدير الفقرات حسب شدتها من (1-4) ؛ الدرجة (4) تمثل السلوك بدرجة غير عاديه بينما الدرجة (1) فتمثل السلوك بدرجة عادية وتشير الدرجة الكلية من (30-36) إلى التوحد بدرجة بسيطة إلى متوسطة ، والدرجة أكبر من (36) إلى التوحد بدرجة شديدة ، وأقل من (30) إلى عدم الإصابة بالتوحد.
وقد تطور كل مكن الشمري والسرطاوي ، (2002) صورة معربة من القياس تتوافر فيه دلالات صدق وثبات مقبولة ؛ إذا تمتعت القائمة بصدق المحتوى بالإضافة ، إلى الصدق التمييزي من خلال القدرة على التمييز بين الأفراد العاديين والأفراد التوحديين ، والأفراد المعوقين عقليا بدرجة بسيطة ، كما تمتع المقياس بالصدق العاملي من خلال تشبع جميع الفقرات بالقياس في المقياس بعامل واحد يفسر ما نسبته ( %7.87 ) من التباين بالإضافة إلى دلالات ثبات مرتفعة من خلال الاتساق الداخلي (.79.-96.) والطريقة النصفية (93.0) .

3 ــ القائمة التشخيصي للأطفال المضطربين في السلوك (E2)
تم تصميم القائمة في صورتها الأولية من قبل رملاند (Rimland) عام (1964) ونشرت الصورة الثانية عام (1971) ، وهي قائمة استرجاعية تحتوي على (80 سؤالاً ) تعبر عن خصائص النمو المبكر للأطفال في السنوات الأولى من العمر .
وميز القائمة بين فئات التوحد المختلفة .
وتتراوح درجات هذه القائمة بين (-45) إلى (+45) بمتوسط حسابي (-2) لدرجات الأطفال التوحديين حول العالم .
ويوجد لهذه القائمة معايير خاصة في مهد أبحاث التوحد الأمريكي يتم من خلالها حساب الدرجات وتقسيم الأطفال التوحديين إلى ثلاث فئات هي :
ــ التوحد التقليدي (الكلاسيكي) : ونسبتهم قليلة تتراوح بين (5-10%) فقط وتكون درجاتهم على القائمة أكبر من (+20) .
ــ التوحد : ويشمل معظم الأطفال التوحديين وتتراوح درجاهم على القائمة بين (-15) إلى (+19) .
ــ الصفات التوحدية : وتشمل الأطفال الذين لا تنطبق عليهم صفات التوحد ولكن لديهم خصائص توحدية ودرجاتهم على القائمة أقل من (-16) .
وتدل الدرجة على هذه القائمة على عدم وجود التوحد وأن الأطفال الذين يحصلون على مثل هذه الدرجات لا يستفيدون من البرامج التربوية المقدمة للأطفال التوحديين .
وتمتعت القائمة بدلالات صدق وثبات مقبولة كما حظيت بشهرة واسعة ، وترجمت إلى العديد من اللغات منها اللغة العربية .
هذا ، وقد تم استخدام هذه القائمة لأكثر من أربعين بلداً في العالم لتشخيص الآلاف من الأطفال التوحديين حيث يتم تصحيح القوائم واستخراج الدرجات اعتماداً على المعايير المحفوظة لدى معهد أبحاث التوحد الأمريكي .
وتجدر الإشارة هنا إلى أن الصورة العربية من هذه القائمة أعدتها أكاديمية التربية الخاصة بالمملكة العربية السعودية .

4ــ مقياس جيليام Gilliam التقديري لتقدير أعراض اضطراب التوحد ( تعريب عادل عبد الله محمد 2005 ) ويضم هذا المقياس أربع مقاييس فرعية يتألف كل منها من 14 عبارة ليصل بذلك إجمال عدد عباراته إلى 56 عبارة . وتصف العبارات التي يتضمنها كل مقياس فرعي الأعراض المرتبطة باضطراب التوحد فيما يتعلق بهذا الجانب أو ذلك .
ويعرف المقياس الفرعي الأول بالسلوكيات النمطية ، ويضم العبارات الأربع عشرة الأولى أي العبارات (1-14) وجميعها تصف ما يصدر عن الطفل من سلوكيات نمطية ، واضطرابات الحركة ، وغيرها من الاضطرابات الأخرى الغريبة والفريدة التي يمكن أن يتعرض لها هذا الطفل لها .
أما المقياس الفرعي الثاني الذي يعرف بالتواصل فيضم العبارات الأربع عشر الثانية أي العبارات (15- 28) والتي تصف جميعها السلوكيات اللفظة وغير اللفظية التي تمثل أعراضاً لاضطراب التوحد . بينما يمثل المقياس الفرعي الثالث من هذه المقاييس في التفاعل الاجتماعي ويضم العبارات الأربع عشر الثالثة ؛ أي العبارات من (29-42) والتي تعمل جميعاً على تقييم قدرة الطفل على أن يتفاعل بشكل ملائم مع الأفراد ، والأشياء ، والأحداث ، ويضم المقياس الفرعي الرابع والذي يسمى بالاضطرابات النمائية العبارات الأربع عشر الأخيرة أي العبارات من (43-65) ويتناول أسئلة هامة وأساسية عن نمو الطفل خلال طفولته المبكرة .
ومن الملاحظة أن كل مقياس فرعي من المقاييس الأربعة يمثل اختباراً مستقلاً في ذاته .
ويمك بالتالي أن يتم تطبيقه بمفرده دون سواه في البحوث المختلفة وذلك وفقاً لأهداف كل بحث وإن كان من الأفضل ومن الأكثر أهمية أن يتم تطبيق هذه المقاييس الفرعية الأربعة معاً بقدر الإمكان .
وفيما يتعلق بالمقاييس الثلاثة الفرعية الأولى فإنه توجد أربع اختيارات أمام كل عبارة هي ( نعم ـ أحياناً ـ نادراً ـ لا ) تحصل على الدرجات (1ـ2ـ3ـ صفر) على التوالي .
ويقوم أحد الوالدين أو أحد القائمين على رعاية الطفل ممن يعدون وثيقي الصلة به بالاختيار بينهما ، وذلك في ضوء ملاحظتهم لما يصدر عنه من سلوكيات علماً بأنه توجد إجابة صحيحة وأخرى خاطئة لكن المهم أن تعبر كل عبارة بصدق ودقة عما يصدر عنه من سلوكيات ، ومن ثم يجب أن تتم الإجابة عن جميع العبارات المتضمنة ، وإن كان هناك شك في إحدى العبارات يتم تأجيلها للنهاية حتى تتم ملاحظة سلوك الطفل بخصوصها من جديد .
أما عن كيفية تحديد الاستجابات فإنها تتم وفقاً لما يلي :

1 ــ يدل الاختيار (لا) على عدم ملاحظ السلوك لدى الطفل .
2 ــ يدل الاختيار نادراً على أن الطفل يظهر السلوك نفسه ما بين مرة واحدة إلى اثنتين في غضون ست ساعات .
وعلى هذا الأساس يقوم أحد الوالدين أو القائم على رعاية الطفل أو المعلم أو الأخصائي بوضع علامة (P) أما العبارة في الخانة التي يرى أنها تعبر بدقة عن سلوك الطفل وفقاً لملاحظته المستمرة عما يصدر عنه من سلوكيات في الظروف العادية أي في غالبة المواقف ، ومع غالبية الأفراد الذين يألفهم ، وعند مشاركته في الأنشطة اليومية المعتادة .
ووفقاً لذلك فإن درجة كل مقياس فرعي تتراوح بين (صفر ــ 4) درجة ، تدل الدرجة المرتفعة على زيادة احتمال وجود اضطراب التوحد لدى الطفل ، والعكس صحيح .
وبذلك فإن درجات هذا المقياس الفرعية الثلاثة تتراوح بين المواقع بين (صفر ــ 126) درجة . أما بالنسبة للمقياس الفرعي الرابع والخاص بالاضطرابات النمائية فيوجد اختباران فقط أمام كل عبارة هما (نعم ، لا) تحصل على الدرجتين (1 ــ صفر) على التوالي بحيث تحصل العبارة على درجة واحدة للاختبار الذي تمثله العلامة (+) ويحصل بالتالي على (صفر) إذا كانت تمثله العلامة (ــ) . ويقوم أحد الوالدين أو أحد القائمينعلى رعاية الطفل ممن هم على دراية تامة به بالإجابة عليه وذلك بوضح علامة (P) أمام العبارة وذلك في الخانة التي تعبر بدقة وصدق عن حالة الطفل .
ومن ثم إن درجة هذا المقياس الفرعي
تتراوح بين -14 درجة وهو الأمر الذي
يجعل الدرجة الكلية لهذا المقياس بما
يضمه من مقاييس فرعية أربعة تتراوح بين (صفر ــ 140) درجة . ويتم بعد ذلك القياس بحساب معامل التوحد وتبته الميئينة .
وهناك العديد من الأمور الهامة التي
يمكن أن تميز هذا لمقياس ، من أهمها أنه يمكن أن يقوم الوالدان أو المعلمون أو الأخصائيون بالمدرسة بالاستجابة
لبنود المقياس وإكمالها ، وأن هذا المقياس يتمتع بمعدلات صدق وثبات عالية يمكن الاعتداء بها .
كما أن السلوكيات التي تصدر عن الطفل يتم تقديمها في ضوء تكرارات موضوعية ، وفضلاً عن ذلك فإنه
يمكن تطبيق هذا المقياس على
الأفراد في المدى العمري 3 ــ 22 سـنـة ،
وأن الإجـابــة عـلـيـه قـد
تـسـتـغـرق تـقـريـباً بين 5 ــ 10 دقائق