BACKGROUND الشلل الدماغي هو السبب الأكثر شيوعا للإعاقة جسدية شديدة في مرحلة الطفولة. لسنوات عديدة وقد يركز العلاج على استخدام العلاج الطبيعي والأطراف الصناعية للتغلب على مشاكل التشنج في الساق، والتي تتعارض مع المشي ويمكن أن يؤدي إلى تشوه الأطراف. العضلي توكسين البوتولينوم (BT-A) يقدم شكلا المستهدفة من العلاج للحد من التشنج في مجموعات محددة من العضلات.
يهدف إلى تحديد ما إذا كان العضل BT-A يمكن أن يحسن المشي عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.
DESIGN المعشاة، مزدوجة الأعمى، وهمي تسيطر عليها المحاكمة.
التحق
طرق المرضى أربعون مع شلل مزدوج تشنجي أو شلل نصفي. اثنان وعشرون تلقى توكسين البوتولينوم و 18 تلقوا العلاج الوهمي. وكان قياس النتيجة الأولية كانت تحليل مشية الفيديو والتدابير نتائج الثانوية الإجمالي تدبير وظيفة الحركة (GMFM)، الرقم القياسي لتكلفة الفسيولوجية (PCI)، والسلبي عطف ظهري الكاحل.
وأظهر تحليل مشية
نتائج الفيديو سريريا وإحصائيا تحسن كبير في الاتصال الأولي القدم بعد BT-A في ستة أسابيع و 12 أسبوعا مقارنة مع الدواء الوهمي. ثمان وأربعين في المائة من BT-A الأطفال الذين عولجوا أظهرت تحسن سريري في VGA مقارنة ب 17٪ من الدواء الوهمي معاملة الأطفال. أظهرت GMFM (البعد المشي) تحسنا ذات دلالة إحصائية لصالح المجموعة التي تلقت العلاج توكسين البوتولينوم. وكانت التغيرات في PCI والسلبي عطف ظهري الكاحل يست ذات دلالة إحصائية.
خاتمة الدراسة تعطي المزيد من الدعم لاستخدام العضلي نوع توكسين البوتولينوم A كمساعد للعلاج الطبيعي وتقويم العظام التقليدية للحد من التشنج وتحسين التنقل الوظيفي في الأطفال الذين يعانون من الشلل المزدوج التشنجي أو الشلل الدماغي مفلوج.
الشلل الدماغي (CP) هو السبب الأكثر شيوعا للإعاقة جسدية شديدة في مرحلة الطفولة، مما يؤثر على 1 في 400 طفل.
1 وهو يتألف من مجموعة غير متجانسة من الاضطرابات الحركية بما في ذلك التشنج، شلل جزئي، اتناسق، وخلل التوتر. ثمانون في المائة من هؤلاء الأطفال لديهم مشاكل مع المشي نتيجة لانخفاض التشنج أطرافهم،
2 والتي يمكن أن تؤدي إلى التقلصات الشديدة والأطراف التشوه. العجل التشنج العضلي هو أحد العوامل الرئيسية التي يمكن أن تتداخل مع المشي العادي عن طريق منع ضربة كعب.
2 ويستند العلاج التقليدية حول العلاج الطبيعي،
و3 4 تقويم العظام، ويساعد المشي.
4 ولكن على الرغم من هذه العلاجات تتطلب الكثير من الأطفال جراحة تصحيحية للتشوه. استخدام العلاجات antispasticity جهازية مثل باكلوفين، على الرغم من فعالية، ويحد من الآثار الجانبية مثل النعاس وضعف العضلات المعمم.
5 علاجات Antispasticity تستهدف مجموعات محددة من العضلات يمكن أن تقلل من خطر ضعف معمم. العلاجات المدمرة باستخدام كتل الفينول العصبية، التي يمكن أن تسبب فقدان الحواس،
6 غير مناسبة في إدارة الأطفال الذين لديهم الجهاز العصبي النضج. توكسين البوتولينوم يقدم العلاج antispasticity المستهدفة في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي دون التسبب في فقدان الإحساس.
7
توكسين البوتولينوم هو عصبي قوي تنتجها
بكتيريا كلوستريديوم
البوتولينوم اللاهوائي. ومن المعروف سبعة أنماط مصلية (A-G) من توكسين البوتولينوم، مع نوع A كونها متاحة للاستخدام السريري.
8 توكسين البوتولينوم نوع A (BT-A) يسبب chemodenervation والعضلات الاسترخاء عن طريق تعطيل الإفراج عن أستيل كولين في الشق قبل المشبكي في الوصل العصبي العضلي.
9 وقد استخدمت BT-A بنجاح في العديد من الظروف المختلفة التي تنشأ فيها المظاهر السريرية من النشاط العضلي غير مناسب.
10 11 تم الإبلاغ عن الآثار الجانبية ولكنها نادرة.
12 13
وقد أظهرت الدراسات أن BT-A الحقن في عضلات الساق من الفئران التشنجي وراثي يسمح النمو الطولي الطبيعي مقارنة مع الفئران غير المعالجة.
14 وهذا يشير إلى أنه في الأطفال الذين يعانون من CP، قد يتم تخفيض التشوه وتحسين التنقل مع BT-A العلاج.
وأفاد عدد من الدراسات المفتوحة تحسن في المشي التالية BT-A العلاج.
15-17 كوسجروف
وآخرون بدراسة 26 طفلا (بعض غير متنقل) مع التشنج الساق الناجمة عن الشلل الدماغي. 14 أظهرت تحسنا ملحوظا الوظيفية التالية BT-A العلاج.
17 ومع ذلك، كان هناك عدد قليل همي العشوائية الدراسات التي تسيطر عليها. كومان
وآخرون ذكرت تحسن في الطبيب مقياس تصنيف أصلا في عشوائية ستة أطفال لتلقي BT-A مقارنة مع ستة أطفال الذين تلقوا العلاج الوهمي.
18 وفي الدراسة التي نشرت مؤخرا، أظهرت كومان
وآخرون تحسن في وظيفة المشي وإزالة التعصيب جزئي للحقن العضلات كجزء من محاكمة متعددة المراكز الكبيرة.
19 ذكرت ساذرلاند
وآخرون تحسن كبير في عطف ظهري الكاحل أثناء المشي التالية BT-A العلاج في محاكمة تسيطر من 20 مريضا.
20 Forssberg وTedroff
21 سلط الضوء على عدم وجود الدراسات التي تسيطر عليها مع مقاييس النتائج الوظيفية المناسبة
22 والقوة الكافية دعم استخدام BT-A في الأطفال الذين يعانون من الشلل الدماغي. كما دعا السمية UK البوتولينوم والشلل الدماغي حزب العمل مؤخرا للدراسات محددة لتقييم أثر BT-A في CP الطفولة.
23
في هذا، وهمي تسيطر عليها، دراسة عمياء مزدوجة العشوائية اختبرنا الفرضية القائلة بأن الحد الأدنى التشنج أطرافهم مع BT-A من شأنه أن يحسن المشي النمط.
المواد والأساليب
المواضيع
تم تجنيد أربعين طفلا تتراوح أعمارهم بين 2 و 16 سنة مع أي التشنجي الشلل المزدوج أو مفلوج CP من 85 الدعوات المتتالية لBT-A العلاج لمركز يوركشاير الإقليمي لتنمية الطفل في الفترة من سبتمبر 1996 إلى مارس 1998 (الشكل
1). جميع يكونوا قادرين على السير مع أو بدون معينات المشي. كان الأطفال المجندين قفد الديناميكي مع عدم القدرة على تحقيق ضربة كعب بسبب انخفاض التشنج الأطراف التي تؤثر في الغالب على عضلات الساق. قد لا تلقى BT-A سابقا وجميع تلقوا العلاج التقليدية مع العلاج الطبيعي وقدم جهاز تقويم مدة لا تقل عن ثلاثة أشهر قبل العلاج. استمر هذا المعدل دون تغيير لمدة الدراسة. نحن استبعاد الأطفال الذين الثابتة التقلصات أو الجراحة السابقة إلى الطرف السفلي.
الشكل 1
الملف الشخصي المحاكمة.
تم تحديد حجم العينة والقوة بالتغيرات في الاتصال الأولي القدم أصبح علاج السم آخر البوتولينوم في الدراسة التجريبية السابقة.
24 ستة وخمسون الأطفال بحاجة إلى تجنيدهم في الدراسة لتعطي احتمال 80٪ من الكشف عن تغيير عند مستوى الدلالة 5٪ . ومع ذلك، بسبب التشدد في معايير الاشتمال، قمنا بتعيين المرضى فقط 40 من 85 الإحالة على التوالي. أعطى هذا احتمال 70٪ من الكشف عن تغيير عند مستوى 5٪.
وافقت لجنة أخلاقيات هذه الدراسة. الآباء وردت معلومات مكتوبة وشفهية وأعطى موافقة خطية. وعرضت جميع الأطفال BT-A على أساس مفتوحة إذا أشار سريريا في نهاية الدراسة. الجدول
1 يلخص البيانات الديموغرافية والسريرية الأساسية.
الجدول 1
البيانات الديموغرافية الأساسية والسريرية
أجرينا هذه الدراسة مركز واحد كما مزدوجة الأعمى، والعشوائية، وهمي تسيطر محاكمة موازية من توكسين البوتولينوم نوع A (Dysport) مقابل الوهمي. قسم الإحصاء الطبي أنتجت بشكل مستقل رمز العشوائي الفردي
25 لتوزيع المخدرات محاكمة مع صيدلية المستشفى تعهد اخفاء، ووضع العلامات، وصرفها. أجرينا عمليات تقييم المعالجة اثنين من أسبوعين على حدة لتقييم التغير الأساسي من مقاييس النتائج. تم حقن المخدرات محاكمة (التي TU) بعد الثانية من هذه التقييمات. التي قطعناها على أنفسنا مزيد من التقييمات على اثنين، ستة، و 12 أسابيع بعد الحقن.
تم تنفيذ جميع القياسات نتائج تلو الآخر أخصائي العلاج الطبيعي للأطفال كبار من ذوي الخبرة (مرحبا) الذي كان يجهل تخصيص العلاج. تم حجب كل من الآباء والأمهات والأطفال أيضا إلى تخصيص العلاج.
وقدم BT-A (Dysport) أو وهمي يصل إلى تركيز القياسية وفقا لتعليمات الشركة الصانعة (200 U / مل من المياه المالحة 0.9٪)، مما أدى إلى الحجم الصغير نسبيا للحقن، وبالتالي الحد من الألم تمتد من الكبسولة العضلات. ثم يدار ما يعادل المخدرات أو وهمي عن طريق الحقن العضلي. يرد همي كل سواغ بصرف النظر عن السم وكان متطابقة في المظهر إلى الجرعة الفعالة. كانت تدار المخدرات محاكمة في مكافئ الجرعة إلى 25 U / كجم من وزن الجسم لdiplegics (متوسط العمر 5.9 سنوات، مجموعة 3،4 حتي 16،4) و 15 U / كغ للhemiplegics (متوسط العمر 5.9 سنوات، مجموعة 2،8 حتي 13،9) باستخدام مقياس 27 إبرة في الساق والنعلية المجموعات العضلية. بالإضافة إلى العجل حقن العضلات، تلقى ثلاثة مرضى حقن في أوتار الركبة بسبب التشنج المفرط. تم حقن عضلات الساق الجانبية وسطي مع جرعة متوسط 99 U (BT-A) أو 100 U (وهمي) لكل منهما. تم حقن النعلية مع جرعة متوسط 64 U (BT-A) أو 61 U (وهمي). تعرفنا على العضلات المستهدفة عن طريق الفحص السريري والتخدير الموضعي المستخدمة (كريم EMLA) على مواقع الحقن. وقدمت ميدازولام عن طريق الفم بجرعة 0.5 ملغ / كغ من وزن الجسم.
مقاييس النتائج
وكان قياس النتيجة الأولية تحليل مشية الفيديو (VGA). كانت مقاييس النتائج الثانوية: الإجمالي تدبير وظيفة الحركة (GMFM)،
26 السلبي عطف ظهري الكاحل،
27 والرقم القياسي لتكلفة الفسيولوجية (PCI).
28 وقد استخدم تحليل مشية الرصد في دراسات سابقة للعلاج السم البوتولينوم في CP في شكل الطبيب مقياس تصنيف (PRS).
18 واستخدم الباحثون تحليل مشية فيديو سجل (VGA)، وهو شكل من تحليل مشية الرصد (الجدول
2). هذا المقياس هو مماثل لالفروع الجانبية الاتصال سفح PRS على الرغم من أن قد تم تطويرها بشكل مستقل. والفرق الرئيسي بين حجم VGA والفروع الجانبية الاتصال سفح PRS هو أن حجم أعمالنا زيارتها درجتين من أخمص القدمين المشي. كما كانت مستويات مختلفة، قمنا بتحليل استنساخ للتسجيل VGA المستخدمة في هذه الدراسة. أجرينا موحدة التسجيلات مشية الفيديو في كل من الطائرات الاكليلية والسهمي لتحديد اتصال القدم الأولي خلال المرحلة الموقف. وأجريت التسجيلات مع مشي المريض على طول الممشى دون الجبائر أو الأحذية. تم تجميع جميع تسجيلات الفيديو بشكل مستقل في ترتيب عشوائي (مع الاحترام للمرضى، والعلاج، ونقاط الوقت) إلى 15 الأشرطة عرض من قبل قسم السمعية والبصرية. أخصائي العلاج الطبيعي للأطفال كبار، مستقلة عن الدراسة بأكملها وليس لديهم معرفة تسلسل تسجيلات الفيديو أو تخصيص العلاج، وسجل 195 صور (البيانات لا تسجل على خمس). آخر أربعة العلاج الطبيعي للأطفال لم يشارك في مراقبة المحاكمة العشوائية ينظر كل الأشرطة 15 مرتين لتحديد استنساخ داخل الأقاليم وفيما بين الفاحصين من هذا الحجم. وسجل كل ساق على حدة. واعتبر أي تغيير في درجة واحدة على هذا النطاق هامة سريريا. نحن تلخيص النتيجة VGA لكل طفل على النحو التالي: اعتبر نمط المشي للطفل قد تحسنت سريريا إذا كان هناك واحد على الأقل تحسين الجودة في واحد أو كلا الساقين المعالجة. إذا كان هناك تدهور إما ساقه بعد العلاج تم تصنيف الطفل على أنها تدهورت.
الجدول 2
الدرجات من الاتصال الأولي القدم باستخدام تحليل مشية الفيديو
وGMFM هو التقييم المستخدمة على نطاق واسع التي أظهرت موثوقية جيدة وصحة كمقياس للأداء الحركي لدى الأطفال مع CP،
26، وقد استخدمت في التجارب السريرية لعلاج التشنج.
29 وهو اختبار الرصدية التي يجب أن تدار من قبل تدريب والمعالج المعتمد أو الطبيب، ويعبر عنه كنسبة مئوية (حيث تشير 100٪ أقصى قدر من الأداء الحركي)، وتضم خمس فئات فرعية (الكذب والمتداول، الجلوس، الزحف والركوع؛ دائمة؛ المشي والجري، والقفز). ويعتبر التغيير من 6٪ في الدرجة الكلية أو ضمن البعد من GMFM أن تكون كبيرة سريريا في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي. حددت راسيل مستوى 6٪ بأنها هامة سريريا بمقارنة إجمالي والأبعاد التغيرات في درجة GMFM مع الوالدين والعلاج الطبيعي "تقييم التغيير من إجمالي الوظائف الحركية. ولذلك، فإننا تعريف نتائج ناجحة بعد العلاج في هذه الدراسة كتغيير لا يقل عن 6٪ في البعد قريبة من GMFM.
وقد تم قياس السلبي عطف ظهري الكاحل باستخدام مقياس الزوايا منقلة مع الركبة في تمديد الحد الأقصى. كان قياس ملخص المستخدمة للأطفال مع شلل مزدوج المتوسط من عطف ظهري قياس في كل ساق وللأطفال المصابين بشلل نصفي، وقد تم قياس عطف ظهري في ساقه تعامل فقط.
الرقم القياسي لتكلفة الفسيولوجي
PCI هو مؤشر نفقات الطاقة، ويمكن استخدامه كبديل للمشي الكفاءة.
28 سألنا الأطفال على أداء أربعة مشية على طول الممشى 6 متر ومعدل ضربات القلب المسجلة والوقت الذي يستغرقه لإكمال مناحي باستخدام متر معدل ضربات القلب وجهاز توقيت. حسبنا PCI باستخدام الصيغة: PCI = (H W - H R) / S، حيث كان H W متوسط معدل ضربات القلب في جميع أنحاء المشي في نبضة / دقيقة، وكان H R معدل ضربات القلب أثناء الراحة (قبل المشي) في دقات كان / دقيقة، وS سرعة المشي في متر / دقيقة. تم استخدام PCI المتوسط على مدى أربعة مناحي للتحليل. انخفاض في قيمة PCI يقترح زيادة كفاءة المشي.
فرأينا فعالية BT-A العلاج على تغيير حسابات بين خط الأساس وستة أسابيع حقن آخر، وكانت الآثار الفنية من BT-A المحتمل أن يكون القصوى في هذه المرحلة. تم إجراء مزيد من التحليل بعد أسبوعين و 12 أسبوعا للحكم على سرعة ظهور التأثير ومدة سريانه. وتستخدم بيانات موجزة تم الحصول عليها من اثنين من التقييمات المعالجة لوصف التباين الأساسي للمقاييس النتائج. استخدمت χ 2 لاتجاه واختبار مان ويتني لتحليل التغيرات في GMFM وVGA. تم استخدام تحليل التباين المشترك لتحليل التغيرات في قياس الزوايا وPCI. وقد استخدم مستوى الدلالة 5٪ خلال التحليل. تم استخدام إحصائية κ ومعامل الارتباط intraclass لوصف استنساخ المشترك بين وintraobserver من نظام تسجيل VGA على التوالي.
النتائج
تلقى اثنين وعشرين الأطفال BT-A (متوسط العمر 5.5 سنوات، مجموعة 2،8 حتي 13،9) و 18 تلقوا العلاج الوهمي (متوسط العمر 6.2 سنوات، مجموعة 3،4 حتي 16،4). وكان طفل واحد في BT-A مجموعة اتخاذ باكلوفين الفم العادية. تلقى جميع الأطفال التخدير الموضعي وتسعة تلقى التخدير عن طريق الفم (سبعة في BT-A مجموعة واثنين في المجموعة الثانية).
تحليل VIDEO GAIT
لاحظنا تحسنا كبيرا في الاتصال الأولي القدم في ستة أسابيع (ع = 0.02) و 12 أسبوعا (ع = 0.003) بعد توكسين البوتولينوم مقارنة مع الدواء الوهمي (الجدول
3). لم نعثر على أي اختلاف كبير بين همي وعلاج السم البوتولينوم في أسبوعين. وأظهر تحليل مشية الفيديو معتدلة إلى الموثوقية بين الفاحصين جيدة مع النتيجة κ العامة لساقه اليسرى من 0.65 وساقه اليمنى 0.61. كان Intraobserver استنساخ أيضا ارتفاع (0.86 اليسار، 0.66 اليمين).
الجدول 3
التغيير في ملخص النتيجة VGA
أظهر GMFM في البعد المشي في الاسبوع 12 فرق دال إحصائيا في نسب الذين أظهرت سريريا تحسن كبير (التغيير أكبر من 6٪ في النتيجة GMFM). سبعة وثلاثين في المائة (19/7) من المرضى (يعني تحسين 9.7٪) تعامل مع BT-A أظهرت تحسنا ملحوظا سريريا مقارنة مع 7٪ (15/01) في المجموعة الثانية (χ 2 = 4.24، ع = 0.04،) . ثلاثة من سبعة مرضى الذين قد تحسنت مع توكسين البوتولينوم كان شلل نصفي. ستة مرضى (متوسط العمر 5 سنوات، مجموعة 3،6-9،4) فشل في إكمال GMFM بسبب عدم التعاون. لم ينظر إلى فروق ذات دلالة إحصائية في أبعاد أخرى أو في مجموع نقاط GMFM. لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين مجموعات العلاج في الأسابيع 2 و 6.
PASSIVE الكاحل عطف ظهري
لم تكن هناك اختلافات كبيرة في التغيرات من عطف ظهري الكاحل السلبي بين توكسين البوتولينوم وهمي في الأسبوع 2 (BT-A يعني تغيير 2.3، فاصل الثقة 95٪ (CI) 0.6، 4.1، 2.8 وهمي يعني تغيير، 95٪ CI -0.4، 6.0 )، الأسبوع 6 (BT-A يعني تغيير 3.8، 95٪ CI 1.4، 6.0؛ همي يعني تغيير 1.7، 95٪ CI -2.9، 6.2)، والأسبوع 12 (BT-A يعني تغيير 2.2، 95٪ CI -1.4، 5.9؛ همي يعني تغيير -0.3، -3.3٪ 95 CI، 3.8).
الفسيولوجية COST INDEX
في الأساس كان PCI متوسط في BT-A مجموعة 0.7 (0.5، 1.2) يدق لكل متر و 0.8 (0.6، 1.4) يدق المتر في المجموعة الثانية. في ستة أسابيع كان PCI 0.8 (0.6، 1.1) يدق المتر في BT-A مجموعة و 0.9 (0.6، 1.6) يدق المتر في المجموعة الثانية. وكانت هذه الاختلافات يست ذات دلالة إحصائية. لا شوهدت اختلافات كبيرة في الأسابيع 2 و 12.
الأحداث السلبية
وأفاد ستة أطفال تعامل مع BT-A الأحداث السلبية: هام الألم بعد الحقن العجل تتطلب وعي بسيط في اثنين، وزيادة تواتر من السقوط في الأسبوعين الأولين بعد الحقن في اثنين، الأزيز في واحد، والمضبوطات في واحد (الذي كان، مع ذلك، من المعروف أن يتعرض لنوبات). طفل واحد تعامل مع الدواء الوهمي تقيأ بعد الحقن. لاحظنا أي دليل على الضعف الشديد في العضلات (على سبيل المثال، مشية كراوتش) بعد إعطاء الدواء المحاكمة. كان كل الأحداث السلبية النفس الحد.
نقاش
وهذا هو أول تسيطر عليها بشكل جيد، ومركز واحد، ودراسة واسعة النطاق، والعشوائية التي أظهرت تحسنا في المشي النمط في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي باستخدام BT-A تستهدف عضلات الساق. وكان التحسن سبق أن وجدت مع العلاج الطبيعي وsplintage وحدها والحفاظ عليها لمدة 12 أسبوعا بعد الحقن. كانت الأحداث السلبية المتعلقة توكسين البوتولينوم خفيفة وعابرة، وذلك تمشيا مع التقارير المنشورة السابقة.
16 17 واستخدمت عدة مقاييس لتقييم نتائج تأثير BT-A في هؤلاء الأطفال. ومن بين هؤلاء، كان تحليل مشية الفيديو سريعة وسهلة لأداء وثبت أن مقياس موضوعي قوي من وضع القدم أثناء المشي. وأظهر الاستطلاع أيضا داخل الإقليم جيدة والموثوقية بين الفاحصين ولها صلاحية وجه جيدة. وبالتالي، يمكن بسهولة استخدامه في العيادات الخارجية حيث أدوات التقييم الحالية محدودة في تطبيقها. الطبيب مقياس تصنيف وقياس وظيفة الإجمالي السيارات على حد سواء وقتا طويلا التدابير وهذه الأخيرة يجب أيضا أن يتم من قبل الطبيب المعالج تدريب أو الطبيب وعادة ما يستغرق ساعة كاملة. لذلك، على الرغم من أنه مفيد كأداة بحثية، فإنه سيكون من الصعب استخدامها في عيادة طب الأطفال. وفي هذا السياق يقدم VGA طريقة بسيطة وسريعة لتقييم ورصد الأطفال بعد BT-A الحقن. هو عليه، ومع ذلك، غير قادر على تمييز نوعية الحركة في بنفس الطريقة تقنيات أكثر تقدما مثل تحليل مشية 3D. وتجدر الإشارة إلى أن 50٪ فقط من الذين عولجوا مع BT-A أظهرت تحسن سريري كبير. لم تحليل ثانوي من هذه الحالات لا تكشف عن سبب عدم الاستجابة من حيث العمر في العلاج أو نوع من الشلل الدماغي.
تلقي هذه الدراسة الضوء على الصعوبات في الحصول على مجموعة متجانسة من الأطفال المصابين بالشلل الدماغي التشنجي من مركز واحد خلال فترة الدراسة من 18 شهرا. الاستثناءات المتعلقة بالوضع غير متنقل، تشوه قفد الثابتة، والمقرب الغالب الورك واوتار الركبة التشنج. ورفض الأطفال مناسب ثلاثة فقط للمشاركة.
ونشرت محاكمات أخرى الوحيدة العشوائية التي حققناها تعتبر كومان وزملاؤه
18 19 وساذرلاند
وآخرون 20 كومان وزملاؤه
19 سجلت تحسنا تمثل في المشي عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي كجزء من دراسة دولية متعددة المراكز مقارنة توكسين البوتولينوم ضد همي. واستخدم الباحثون تحليل الرصد مشية، عطف ظهري الكاحل، ودراسات التوصيل العصبي عن تدابير نتائجها. في هذه الدراسة، أظهر نمط المشي و"عناصر الموقف الكاحل" أهم التغيرات بعد حقن توكسين البوتولينوم. معدل الاستجابة لتحسين موقف القدم قفد في 50-60٪ من المرضى دون اعتلال كبير يشبه النتائج الخاصة بنا. التقرير الذي نشرته ساذرلاند وزملاؤه بتحليل نتائج 20 طفلا الذين تم اختيارهم بصورة عشوائية لتلقي العلاج الوهمي أو BT-A.
20 قد أعطيت المرضى هما العلاج الدورات أربعة أسابيع على حدة (وهمي أو BT-A). ولم يتضح ما إذا كان هذا العلاج قد أعطيت بالإضافة إلى العلاج الطبيعي أو splintage. اقتصر تحليل نتائجها في الساق اليمنى فقط في المرضى الذين قد ساقيه تعامل (ن = 8). في اثنين من الأطفال الذين يعانون من شلل مزدوج، تم حقن فقط الساق اليسرى وحدها وفي تلك الحالات (كما هو الحال مع hemiplegics) تم استخدام المحطة المعالجة لتحليلها. تم التعرف تحسن كبير في عطف ظهري الكاحل أثناء المشي (مقاسا ثلاث البعد كاميرا 5 VICON نظام قياس الحركة) في الأطفال الذين تلقوا BT-A. لم يتم العثور على تغييرات في السلبي عطف ظهري الكاحل. كما أبرز هؤلاء العمال لعدم وجود مقاييس النتائج الموضوعية ذات الصلة.
التشنج يضعف نمط المشي ويزيد إلى حد كبير نفقات الطاقة.
30 وهذا ما تؤكده القيم PCI أساسية في دراستنا (الجدول
1). وPCI العادي في الأطفال هو 0،4-0،6 نبضة / متر،
28 في حين القيم الأساسية كانت أكبر بكثير في كل من همي وBT-A المجموعات المعالجة. ماسين وAllington
31 يستخدم اختبار ممارسة (والتي تقدر تكلفة الطاقة) لقياس أثر الوظيفي للBT-A في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي. تم العثور BT-A للحد من تكلفة الطاقة من الحركة وتحسين القدرة على التحمل للعضلات التشنجي. وهذا يتناقض مع الحقائق لدينا لا يوجد فرق كبير في PCI. لسوء الحظ، أثبت PCI الصعب من الناحية الفنية يجب القيام به في الأطفال الصغار، وكان هناك أيضا تفاوت كبير في معدل ضربات القلب المسجلة خلال مناحي. بويد وغراهام
32 وشكك مؤخرا في صحة PCI كتدبير النتيجة، مما يشير إلى أن درجة عالية من التباين ينظر في قياس PCI مفسد في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.
جرعة BT-A (Dysport) المستخدمة مستمدة من دراسة تجريبية لدينا.
24 ألف جرعة من 25 U / كغ BT-A في الأطفال الذين يعانون من شلل مزدوج تشنجي و 15 U / كغ في الأطفال الذين يعانون من شلل نصفي تشنجي أثبتت فعالة وآمنة، وكان في تمشيا مع نطاق جرعة من Dysport التي يستخدمها غيرهم من العاملين في الحقل عند بدء الدراسة. الدراسات الحديثة
33 واستخدمت أيضا جرعات مماثلة (20-25 U / كغ). Wissel
وآخرون، 34 في دراسة أصغر، مقارنة جرعات معادلة أعلى بكثير من البوتوكس مع جرعة منخفضة في مختلف عضلات التشنجي في ساقه. ووجد الباحثون استجابة تعتمد الجرعة في لهجة الركبة المثنية العضلات، سرعة المشي، وطول الخطوة دون زيادة في الآثار النظامية. ومع ذلك، فإنها وجدت أي اختلاف في الطفل أو تقدير الوالدين شخصي على التحسن.
كان ميدازولام عن طريق الفم مفيدة عند حقن المخدرات محاكمة في هؤلاء المرضى الذين كانوا صغارا. وبصرف النظر عن تأثيره مهدئ، تم العثور على خصائص إضافية لها فاقد الذاكرة للسماح للمزيد من التعاون مع تكرار الحقن.
وأفاد ستة أطفال الآثار الجانبية التالية حقن توكسين البوتولينوم: كلها كانت يدم طويلا وليس مطلوبا التدخل الطبي. آثار سلبية كبيرة غير شائعة على الرغم من الآثار الجانبية البسيطة مثل مثل اعراض الانفلونزا بعد الحقن ومعترف بها. ولم يتم الإبلاغ عن حالات التسمم الجهازي نتيجة BT-A الحقن.
23 على الرغم من أن يتم إنتاج أجسام مضادة لBT-A في البالغين، لم يثبت وقوع وأهميتها في عدد من الأطفال. وجود هذه الأجسام المضادة يمكن أن يؤدي إلى مقاومة الأدوية النامية وبالتالي دعم تجنب فترات حقن قصيرة.
23
سريريا حدثت تغييرات كبيرة في التنقل الشامل (كما حددها VGA وGMFM) في الأسابيع 6 و 12 آخر BT-A. ايمز وزملاؤه
33 دراسة التغير في طول عضلة الساق التالية BT-A الحقن في 39 طفلا ويرتبط العنصر الديناميكي المعالجة مع حجم ومدة الاستجابة. ووجدوا أكبر تغيير في طول العضلات أسبوعين بعد BT-A. وبالمثل كوسجروف وزملاؤه
17 ذكرت انخفاض في ربلة الساق التشنج بعد أسبوعين BT-A الحقن. هذه النتائج تتناقض مع النتائج التي توصلنا إليها من تحسين وظيفي في 6 أسابيع و 12 بدلا من أسبوعين بعد العلاج. أحد التفسيرات لهذا الاختلاف هو أن الطفل لديه على التكيف مع القوى الميكانيكية الجديدة في الساقين التالية استرخاء العضلات مع BT-A. كوري وزملاؤه
35 الذين مقارنة تمتد يلقي مع BT-A في 20 طفلا مع تشوه قفد، مع ذلك، تجد تحسنا في الاتصال الأولي القدم في الأسابيع 2 و 12.
على الرغم من توقعنا أن الحد من التشنج في عضلات الساق من شأنه أن يحسن السلبي عطف ظهري الكاحل كما هو مبين في الدراسات المفتوحة،
15-17 تم العثور على أي دليل على هذا من دراستنا، مؤكدا النتائج السابقة ساذرلاند
وآخرون. 20 وهذا يطرح مسألة العلاقة بين قياس الحركة السلبية والتغيرات التي لوحظت أثناء المشي. أحد التفسيرات المحتملة لعدم وجود تأثير BT-A على الحركة السلبية، ولكن تأثيره الإيجابي على وضع القدم هو أن BT-A آثار "ديناميكي" المكون التشنجي في مقابل مجموعة من الحركة السلبية التي بتغليف المقاومة التي تنتجها العضلات أو النسيج الضام المشتركة.
32
وGMFM هو مقياس صحيح وظيفة في الأطفال الذين يعانون من الشلل الدماغي وحساس أيضا لتغيير مع مرور الوقت.
22 26 وكان هناك تحسن كبير سريريا في سبعة مرضى التالية BT-A مقارنة مع حالة وهمي واحدة ضمن البعد قريبة من GMFM في الأسبوع 12. وكان هذا على الرغم من حقيقة أن BT-A الجماعة لديها أعلى درجة GMFM الأساسية مقارنة مع المجموعة الثانية. لم يكن هناك تغيير كبير في الأبعاد الأربعة الأخرى بعد العلاج، وهو ما يفسر عدم وجود تغيير كبير في النتيجة الإجمالية GMFM. إلا أن ذلك لم يفاجئنا كما كانت كل الأطفال المسجلين متنقل وكان من المتوقع والواقع لم يسجل إلى حد كبير على جميع الأبعاد وبصرف النظر عن المشي في الأساس. لم دراستنا لم تظهر اختلافات في التحسن في GMFM بين الأطفال الذين يعانون من شلل مزدوج مقارنة مع أولئك المصابين بشلل نصفي بعد BT-A. على الرغم من أن GMFM هو مقياس الموصى بها من الأداء الحركي لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، وهناك نقص في استخدامه كتدبير النتيجة خلال التجارب التي تسيطر عليها. على الرغم من حقيقة أنه قد تم استخدامه كتدبير النتيجة في دراسات على المدى الطويل بعد العلاج الجراحي،
29 36 لم تكن هناك أي الدراسات التي تسيطر السابقة باستخدام GMFM لقياس نتائج التالية BT-A العلاج.
وليس المقصود توكسين البوتولينوم كبديل للعلاج الطبيعي أو تقويم الأعضاء، بدلا من ذلك ينبغي أن ينظر إليها كعامل مساعد لالاستراتيجيات العلاجية الحالية. في الواقع هناك حجة لزيادة العلاج الطبيعي وsplintage المثلى التالية BT-A للاستفادة من تأثير الاسترخاء في العضلات، مما يسمح للعضلة التدريبات التي تمتد التي يتعين القيام بها بسهولة أكبر. كتل العلاج الطبيعي المكثف التالية BT-A الحقن، لتحقيق أقصى قدر من إطالة العضلات وبالتالي توفير وتحسين الاستفادة على المدى الطويل، والآن أصبح لدينا إدارة القياسية.
على الرغم من أن دراستنا قد ذهب بعض وسيلة لمعالجة الانتقادات التي أثارتها Forssberg وTedroff،
21 أنها محدودة من حيث قوتها. كان هذا بسبب صعوبة في تجنيد الأطفال المناسب الذي يفي بمعايير الشمولية، حتى على مدى فترة طويلة من الزمن.
وهناك عدد من الأسئلة المهمة لا تزال بحاجة إلى إجابة. وتشمل هذه السن الأمثل لبدء العلاج، والفاصل الزمني بين العلاجات المتكررة، والاختلافات بين diplegics وhemiplegics، تأثير على التنقل على المدى الطويل، تأثير مسكن المحيطة بالجراحة، وفعالية التكاليف،
37 وآثار سلبية على المدى الطويل من العلاج المتكرر. لم تحليل ثانوي البيانات المتوفرة لدينا لا تظهر الفرق في النتيجة بين diplegics وhemiplegics. كما أنه لم تظهر تأثير العمر. ومع ذلك، لدينا تجربة سريرية (غير معتمدة من قبل الدراسة الحالية) تشير إلى أن العلاج في سن مبكرة قبل وضع التقلصات تعطي نتائج أفضل ويمكن أن تمنع تشوه، مما يعطي فائدة على المدى الطويل. ويؤيد ذلك نتائج Wissel وزملاؤه
34 الذي عرف تأثير التفاضلية للBT-A على الأطفال فوق وتحت سن 7. ايمز وزملاؤه
33 واقترح أن تأثير العمر قد يكون بسبب تغيير من مشاكل الطفل من دينامية إلى خلل ثابتة على مر الزمن مع تطور التقلصات.
في الختام، لقد أظهرنا أن BT-A آمنة وسهلة لإدارة، يمكن إعطاء كإجراء العيادات الخارجية، والنتائج في تحسن في المشي. وهو يقدم بديلا لتدخل جراحي وتدعم دراستنا استخدامه في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.
فإن الكتاب أود أن أشكر هيئة الصحة في المنطقة الشمالية ويوركشاير وأمناء الخاصة في مستشفى سانت جيمس جامعة لتمويل هذا المشروع. ونحن ممتنون للسيدة ماري هاريسون لتحليل البيانات بشكل مستقل مشية الفيديو، قسم السمعي البصري في جامعة ليدز لrandomising بيانات الفيديو، والدكتور اليستر Cozens للمساعدة في تصميم الدراسة. نتوجه بالشكر إلى السيدة إيريس ماهر لكتابة السيناريو والسيدة كاثرين أكرويد للمساعدة التمريض. فإن الكتاب أود أيضا أن أشكر IPSEN المحدودة لتوريد توكسين البوتولينوم (Dysport) وهمي.
المراجع
- ↵
(1999) أصول الشلل الدماغي في التطورات الحديثة في طب الأطفال، رقم 11. إد ديفيد TJ (تشرشل ليفينغستون، لندن)، ص 67 - 83.
منحة جوجل
- ↵
(1991) عيادات في الطب التنموي، رقم 121. تحليل مشية في الشلل الدماغي. (ماكيث الصحافة، أكسفورد).
منحة جوجل
- ↵
(1999) السلف في إدارة الشلل الدماغي في التطورات الحديثة في طب الأطفال، رقم 17. إد ديفيد TJ (تشرشل ليفينغستون، لندن)، ص 129 - 140.
منحة جوجل
- ↵
- ↵
الاستراتيجيات (1996) لتأهيل الأطفال المصابين بالشلل الدماغي Pediatr آن 15: 230-236.
منحة جوجل
- ↵
- ↵
- ↵
(1995) أعصاب البوتولينوم: الأصل، وهيكل، والإجراءات الجزيئية والأجسام المضادة في كتيب البوتولينوم توكسين العلاج إد مور AP (بلاكويل للعلوم المحدودة، أكسفورد)، ص 16-27..
منحة جوجل
- ↵
- ↵
- ↵
(1997) نظرة عامة على التجارب السريرية والتقارير المنشورة من توكسين البوتولينوم للتشنج. يورو J Neurol 4: S11 - S13.
منحة جوجل
- ↵
- ↵
(1993) الآثار الجهازية لحقن توكسين البوتولينوم المحلية ينفضح تحت الإكلينيكي متلازمة لامبرت-إيتون. J Neurol Neurosurg الطب النفسي 56: 1235 - 1236.
[مجانا النص الكامل]
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- كومان LA،
- موني JF III،
- سميث BP،
- غودمان A،
- مولفاني T
(1994) إدارة التشنج في الشلل الدماغي مع البوتولينوم توكسين A؛ تقرير لالأولية، والعشوائية، والمحاكمة مزدوجة التعمية. J Pediatr Orthop 14: 299 - 303.
[ميدلاين] [شبكة العلوم] الباحث العلمي من Google
- ↵
- كومان LA،
- موني JF،
- باترسون سميث B،
- وكر F،
- ليون JM،
- مجموعة الدراسة البوتوكس
(2000) توكسين البوتولينوم نوع A الحصار العصبي العضلي في علاج التشنج أقل أقصى في الشلل الدماغي: A مزدوجة التعمية، وهمي تسيطر عليها محاكمة عشوائية. J Pediatr Orthop 20: 108 - 115.
[CROSSREF] [ميدلاين] [شبكة العلوم] الباحث العلمي من Google
- ↵
- ↵
- ↵
(1996) التحديد الكمي لآثار التدخلات لاضطرابات الحركة الناتجة عن الشلل الدماغي. J الطفل Neurol 11: S61 - S70.
منحة جوجل
- ↵
- كار LJ،
- كوسجروف AP،
- Gringras P،
- نيفيل BGR
(1998) ورقة موقف حول استخدام توك