حمى البحر الأبيض المتوسط

> السؤال:
لدي طفل عمره 12 سنة يعاني من نوبات مغص شديدة مع ارتفاع في درجات الحرارة وهذه النوبات ليست متزامنة وليس لها مقت معين ، قام احد الأطباء بتشخيص المرض على انه حمى البحر الأبيض

احمد الدراوشة , الأردن

> الجواب:

حمى البحر الأبيض المتوسط المتوارثة عائلياً Familial Mediterranean Fever هو مرض جينى يتميز بنوبات متكررة من ارتفاع درجة حرارة الجسم مع آلام بالبطن (أو) مع آلام بالصدر أو (مع) آلام المفاصل مع تورمها. المرض يصيب الأفراد الذين يعيشون بالقرب من البحر الأبيض أو فى الشرق الأوسط مثل اليهود، الأتراك، العرب والأرمان. ما مدى انتشاره؟ نسبته فى الأفراد المعرضين للإصابة بنسبة حوالي ثلث لكل 1000 بينما هو نادر الحدوث فى الأجزاء الأخرى من العالم. ولكن بعد اكتشاف الجين المسئول تم تشخيص المرض أكثر مما سبق فى بعض المناطق التى كان يعتبر بها نادر الحدوث مثل إيطاليا واليونان وأمريكا. ويظهر المرض قبل سن العشرين فى المرحلية العمرية الأولى ويؤثر على الذكور بنسبة أكثر من الاناث بنسبة (13-10). ما هو سبب المرض؟ هو مرض جينى والجين المسئول اسمه MEFV و هذا الجين ينتج بروتين يلعب دورا في تقليل حدة الالتهاب . . إذا حدثت طفرة في هذا الجين (كما في حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية) فإن حدة الالتهابات لا تكون منضبطة بشكل طبيعي مما يسبب نوبات الحمى للمرضى. و ما زالت الأبحاث جارية عن الجينات الأخرى التي قد تكون لها علاقة بالمرض و كذا عن العلاج وهناك أبحاث تتم على جين آخر ممكن أن يكون مشاركاً فى مسئولية المرض ويساعد على معرفة العلاج. هل هو وراثى؟ يورث بصورة جسدية متنحية (ليس له علاقة بالجنس "النوع"). هذا النوع من الوراثة يعنى أن لكى يصبح الشخص مصاباً بالمرض لابد من تواجد صورتين من الجين المتحول أحدهما من الأب والآخر من الأم وهذا يعنى أن كلا الأبوين حاملاً للمرض (يحمل فقط الطفرة على أحد الجين ولا يظهر عليه المرض). فى كثير من الأسر قد يظهر المرض على الأحفاد، أولاد العم، العم، الأقارب البعيدة. وعلى هذا إذا كان أحد الأبوين مريضاً والآخر حاملاً للمرض فإن النسبة المرضية للأطفال 50% حيث يكون 1 من كل اثنين مريضاً. لماذا أصيب ابنى بالمرض؟ وهل يمكن الوقاية؟ وهل هو معدى؟ أصيب بالمرض لوجود الجين المتأثر بهذا المرض. ومن المهم أن نعرف أن زواج الأقارب سيزيد من احتمالية لقاء 2 من حاملى المرض بالزواج. وقد وجد أنة فى ربع الحالات يكون الأبوين من نفس العائلة. ولذلك فإن الأفراد الذين يكونون ضمن عائلات مصابة بهذا المرض ننصح بعدم زواج الأقارب. المرض غير معدى. ما هى أهم الأعراض؟ نوبات ارتفاع حرارة مصاحبة لآلام بالبطن والصدر أو المفاصل. آلام البطن من الأعراض المعروفة جداً وتُرى فى 90% من الحالات. آلام الصدر تظهر فى 20-40% وآلام المفاصل فى 50-60% من الحالات. بعض المرضى قد يعانى من نوبات مختلفة الأعراض كأن تظهر فى صورة نوبات حرارية مع آلام بالبطن، وقد تكون آلام فى الصدر مع البطن أو فى شكل آلام فى الصدر مع المفاصل. هذه الأعراض تختفى بعد 1-4 أيام. ويشفى الطفل تماماً فى نهاية النوبة ويكون طبيعياً تماماً بين النوبات. بعض هذه النوبات قد يكون الألم فيها شديد يحتاج فيها الأهل لزيارة الطبيب وبعض النوبات من آلام البطن الشديد قد تتشابه مع أعراض الزائدة الدودية ولهذا قد يتم عمل عمليات غير ضرورية لبعض الأطفال مثل استئصال الزائدة الدودية. وبعض هذه النوبات فى بعض الحالات قد تكون خفيفة جدا (معتدلة) بحيث يلتبس مع تلبك معوي. و هذا أحد الأسباب التي تؤدي الى صعوبة التعرف على هؤلاء المرضى لإنها تماثل نفس أعراض المرض الباطنى. في أثناء نوبة ألم البطن، عادة ما يكون الطفل مصابا بالامساك لكن حينما يتحسن الألم تظهر نوبات قصيرة من الاسهال (البراز اللين). وقد يحدث ارتفاع بالتدريج فى الحرارة مع بعض النوبات الأخرى. عادة ما يكون ألم الصدر أحادي الجانب. و قد يكون من الشدة بحيث لا يتمكن الطفل من أخذ نفس عميق بما فيه الكفاية. و يختفي الألم خلال عدة أيام بدون آثار. أما بالنسبة لآلام المفاصل فعادة ما يصاب مفصل واحد في النوبة الواحدة. و عادة ما يكون هذا مفصل الكاحل أو الركبة و قد يتورم المفصل بشدة حتى يعوق حركة الطفل و يمنع من المشي. و في ثلث الحالات يوجد طفح جلدي أحمر على المفصل المصاب. و قد يستمر ألم المفصل لمدة أطول من أى نوبة أخرى للمرض بحيث ممكن أن يمتد من 4 أيام الى أسبوعين قبل أن يبرأ تماما. في بعض الأحيان يكون المظهر الوحيد للمرض هو تكرر ألم و تورم المفاصل حيث يشخص المرض خطأ على أنه حمى روماتيزمية أو التهاب مفصلي روماتيزمي حدثي . في حوالي 5 - 10% من الحالات تتحول اصابة المفصل الى اصابة مزمنة و تسبب تغيرات مستديمة و يوجد طفح جلدي مميز يسمى طفح شبه الحمرة ينتشر عادة في الأطراف و المفاصل السفلية. و قد يشكو بعض الأطفال من آلام مفصلية تعوقه عن الحركة. فى بعض الحالات النادرة يوجد نوبات من التهاب الجدار الخارجى للقلب، التهاب بالعضلات، والتهاب بالسحايا والتهاب بالخصيتين. بعض الأوقات تظهر أمراض التهاب الأوعية الدموية مصاحبة لهذا المرض مثل التهاب المفاصل العنقودى وهينوخ شوان لاين. أهم مشاكل المرض التى تظهر نتيجة لعدم العلاج الترسيب البروتينى (أميليويدوزيز Amyloidosis). أميليويد: نوع من البوتين يترسب فى بعض الأعضاء مثل الكلية، الأمعاء، الجيد، القلب ويؤدى إلى فقدان وظيفة هذا العضو وبالأخص الكلى وهو عرض ليس خاصا بحمى المتوسط العائلية كتأثير سلبى لعدم علاج هذه الحالات ولكنه يصاحب حالات مزمنة أخرى والتى لم يتم علاجها مثل الالتهابات المفصلية الروماتيزمية، والتهابات المفاصل المزمنة للأطفال أو السل. ووجود الترسب البريتونى فى الأمعاء والكلى قد يكون مفتاح التشخيص للمرض. الأطفال الذين يتناولون الجرعات المناسبة من الكولشيسين فى أمان من التعرض لمثل هذه المضاعفات القاتلة. هل أعراض المرض واحدة فى كل طفل؟ ليست واحدة فى كل الأطفال . بل إن نوع و مدة و شدة النوبات قد تختلف حتى في نفس الطفل. هل المرض في الأطفال مختلف عنه في الكبار؟ على وجه العموم، يتشابه المرض في الأطفال و الكبار. إلا أن بعض مظاهر المرض مثل التهاب المفاصل و التهاب العضلات أكثر حدوثا في الأطفال و يقل تكرر النوبات كلما كبر الطفل. التهاب الخصيتين اكتشف فى الذكور من الأطفال ولم يتم اكتشافه فى الذكور البالغين. و تاريخ بداية المرض مهم أيضا حيث تزداد احتمالات مضاعفة أميلويدوزيز في المرضى الذين التى لم يتم علاجهم جيداً عند بداية ظهور المرض. كيف يتم تشخيصه؟ لا توجد وسيلة معينة للتشخيص. وغالباً يتم اتباع البروتوكول التالى: (1) الفحص الإكلينيكى: قد يتم اعتبار الطفل مريض بهذا المرض بعد تكرر ثلاث نوبات مرضية. والتاريخ المرضى العائلى لأفراد يعانون من نفس أعراض المرض أو من فشل كلوى له أهمية خاصة بالتشخيص. لابد أيضاً أن يكون الوصف دقيق من الأبوين للنوبات السابقة. (2) المتابعة: لابد من المتابعة الجيدة للمريض قبل وضع التشخيص النهائى للمرض. فى خلال هذه المتابعة لابد للطفل من أن يتم فحصه أثناء أحد النوبات ولعمل فحوص معملية تدل على وجود الالتهاب. غالباً تكون الفحوص إيجابية ولكنها تعود إلى الطبيعى فى نهاية النوبات. و هناك معيارات تصنيفية للمساعدة على تشخيص المرض و يمكن اللجوء اليها في هذه المرحلة للتشخيص. لكن أحيانا يتعذر فحص الطفل في أثناء النوبة لعدة عوامل. في مثل هذه الحالة يطلب من الأهل أن يسجلوا بالضبط ما يحدث أثناء النوبة و يمكنهم أيضا اللجوء لمختبر قريب لاجراء تحاليل الدم. (3) الاستجابة للعلاج: المرضى الذى ينطبق عليهم التشخيص المرضى بعد الفحص والمتابعة يتم إعطاؤهم كولشيسين لمدة 6 شهور تقريباً ليتم معرفة رد الفعل. إذا كان المريض فعلاً يعانى من هذا المرض سيتم قلة النوبات أو شدتها أوحدتها أو قد لا تحدث نهائياً. بعد هذا يتم تشخيص المريض بهذا المرض ويبقى مدى الحياة على الكولشسين. نظراً لأن المرض يصيب أجهزة متعددة بالجسم فإن كلاً من طبيب الأطفال العام وطبيب الروماتيزم للأطفال أو البالغين، طبيب الكلى وطبيب الجهاز الهضمى لابد لهم من الاشتراك فى التشخيص والمتابعة. (4) التحليل الجينى: في السنوات القليلة الماضية أصبح من الممكن إجراء تحليل جيني بحثا عن طفرات جينية مرتبطة بحدوث هذا المرض. يتأكد التشخيص الاكلينيكي للمرض إذا وجد لدى المريض طفرتان في الجين، واحدة من الأب و الأخرى من الأم. إلا أنه حتى الآن فإن هذه الطفرات وجدت في 70-80% من الحالات أي أنه توجد حالات حمى المتوسط العائلية بدون هذه الطفرات. و لذا فإن التشخيص ما زال يعتمد على الحس الاكلينيكي، و قد لا يتوافر التحليل الجيني في كل المرلكز في كل البلاد. الحمى و ألم البطن من الشكاوى الشائعة في سن الطفولة و لذا فإن التشخيص يمثل صعوبة حتى في القطاعات المعرضة للاصابة. و يحتاج التعرف على المرض حوالي سنتين. هذا التأخير في التشخيص له أهمية كبيرة خوفا من مضاعفات أمايلويدوزيز في الحالات غير المعالجة. هناك عدة أمراض لها أعراض مشابهة من تكرار نوبات الحمى و آلام البطن و المفاصل و كثير منها أيضا جيني، مثل HIDs, TRAPs, PFAPA, متلازمة بهجت ، مرض مكل ويلز إلا أن لكل منها الخواص المميزة اكلينيكيا و مخبريا. ما هى أهمية الفحوص المعملية؟ (1) فحوص بالدم: مهمة للتشخيص المرضى مثل: سرعة الترسيب بالدم، بروتين سى المتفاعل ، صورة دم كاملة، فيبرنيوجين. وتطلب أثناء الالتهاب لمعرفة شدته. ويتم تكرار التحاليل بعد أن يكون الطفل متعافياً بين النوبات لملاحظة هل عادت إلى النسبة الطبيعية أو قرب الطبيعية أم لا. فى ثلث الحالات ترجع التحاليل إلى النسبة الطبيعية, وفى ثلثى الحالات تقل النسبة بصورة ملحوظة ولكنها تكون أعلى من الطبيعى. لابد من عمل فحص دموى للجينات أيضاً. الأطفال الذين يتم علاجهم مدى الحياة بالكولشسين لابد أن يتم فحص عينة للبول والدم مرتين فى السنة للمتابعة. (2) فحوص بالبول: يتم فحص البول للبحث عن وجود البروتين وخلايا دم حمراء، حيث قد توجد بصفة مؤقتة أثناء النوبات. أما في حالات الترسيب البروتينى (أمايلويدوزيز) فإن وجود البروتين في البول يستمر. و وجودها يحذر الطبيب المعالج لاجراء المزيد من الاختبارات الاضافية لتحديد كمية البروتين المفقود في البول و كذلك تحليل نسيجي على عينة من الجزء المستقيم من القولون أو على عينة من الكلى للتأكد من أنه بسبب الترسيب البروتينى. (3) عينة من المستقيم أو الكلية: وفى حالة المستقيم تكون عبارة عن أخذ جزء صغير من الأغشية بالمستقيم وهى عملية سهلة جداً وإذا فشلت العينة فى إثبات وجود ترسيب بروتينى إذاً لابد من أخذ عينة من الكلية للتأكد من التشخيص ولأخذ عينة من الكلية لابد أن نبقى الطفل ليلة بالمستشفى. والعينة المأخوذة يتم صنعها وفحصها تحت الميكروسكوب لفحص أى وجود لبقايا البروتين المترسب على الأغشية. هل يمكن العلاج والشفاء من المرض؟ نعم مع علاج مدى الحياة من الكولشسين. وطبعاً هذا الدواء ليس للعلاج ولكنه ليمنع تردد النوبات المرضية ويمنع ترسيب البروتين بالأوعية والأعضاء.ً ولكن إذا توقف المريض عن الدواء تزداد النوبات وتزداد احتمالية الترسيبات البروتينية. ما هى العلاجات؟ علاج حالات حمى المتوسط العائلية بسيط و قليل التكاليف و ليس له آثار جانبية مقلقة. ان عقار كولشيسين هو الوحيد المستخدم في حالات حمى المتوسط العائلية. بعد التشخيص، يجب على الطفل تعاطي العقار مدى الحياة. و إذا واظب على العلاج تختفي النوبات في 60% من الحالات و تقل في 30%، أما في الحالات المتبقية، 5-10%، فإن العلاج لا يجدي. هذا العلاج لا يوقف النوبات فقط و إنما يمنع حدوث الترسيبات البروتينية (أمايلويدوزيز) و لذا فإنه من المهم جدا أن يشرح الطبيب للمريض و أهله المرة تلو المرة كيف أنه من الضروري أن يتعاطى العلاج يوميا بالجرعة المناسبة. و التزام المريض بالعلاج مهم جدا و إذا تم فإن الطفل يعيش حياة طبيعية و يمتد عمره بطريقة طبيعية و يجب على أهل الطفل عدم تعديل الجرعة بدون استشارة الطبيب و يجب عدم زيادة الجرعة أثناء النوبة حيث أن الزيادة هنا لا يكون لها فائدة أو أثر. المهم هو منع حدوث النوبات. و لا توجد تفاعلات دوائية بين هذا العقار و غيره من الأدوية. و تجرى حاليا بعض الدراسات على علاجات بديلة مثل انترفيرون, مضادات ت ن ف و ثاليدوميد لكن لا توجد معلومات كافية عن فعالية و أمان هذه العلاجات ما هى الأعراض الجانبية للعلاج؟ يصعب على الأهل تقبل حاجة طفلهم لتعاطي العقار مدى الحياة و غالبا ما يقلقون من احتمالات حدوث آثار جانبية. إلا أن هذا العقار آمن و قد ينتج عنه قليل من الآثار الجانبية التي تختفي مع تقليل الجرعة و أكثر هذه الآثار حدوثا هو الإسهال. بعض الأطفال لا يحتملون الجرعة الموصوفة بسبب الإسهال و هنا يجب تقليل الجرعة حتى يختفي الإسهال ثم تزاد تدريجيا حتى تعود إلى الجرعة المناسبة. بعض الآثار الجانبية الأخرى تشمل الغثيان، القيء و تقلصات الأمعاء. و في حالات نادرة قد تؤدي إلى ضعف عضلي. و قد يقل عدد كريات الدم الحمراء و البيضاء و الصفائح الدموية أحيانا إلا أنها تعود طبيعية عند تقليل الجرعة. و نادرا جدا ما يقل عدد الحيوانات المنوية مع جرعات العلاج المناسبة. و لا يجب على المرضى الحوامل التوقف عن تعاطي العلاج أثناء الرضاعة والحمل. كم يمتد العلاج؟ مدى الحياة. هل يوجد أى علاجات مصاحبة؟ لا يوجد. ما نوع المتابعة المطلوبة؟ لابد من فحص دموى وبولى للطفل مرتين سنوياً. كم يستمر المرض؟ مدى الحياة. ماذا عن العلاج غير التقليدي أو المساند؟ لا يوجد مثل هذا العلاج. ما هو التطور بالمرضى لهذا المرض؟ يعيش الطفل طبيعياً مع العلاج بالجرعة السليمة مدى الحياة. إذا كان هناك تأخير بالتشخيص أو تقصير فى أخذ العلاج قد يتطور الأمر إلى ترسيبات بروتينية بالأوعية والأعضاء ويكون لها تطور سئ. حيث أن هذا الطفل قد يحتاج إلى عملية نقل كلية. و لا يمثل تأخر النمو مشكلة كبيرة في مرضى حمى المتوسط العائلية لكن في بعض الأطفال فإن النمو في مرحلة البلوغ (النمو المفاجئ) قد لا يتم إلا بعد العلاج بالكولشيسين. هل ممكن الشفاء تماماً؟ لا.. لأن هذا مرض جينى ولكن العلاج يعطى المريض فرصة ليعيش حياة طبيعية دون موانع وأعراض جانبية. الحياة اليومية.. كيف يؤثر المرض على الحياة اليومية للطفل والأسرة؟ يواجه الآباء مشاكل كبرى قبل تشخيص المرض حيث لابد من إحضار الطفل إلى المستشفى دائماً لآلام بالبطن والصدر والمفاصل. وقد يؤدى أحياناً إلى عمليات جراحية غير مطلوبة نتيجة لخطأ فى التشخيص. ولكن بعد تشخيص المرض يعيش الأهل والطفل حياة طبيعية. والبعض ينسى أن الطفل مريض. وقد يؤدى إلى بعض المشاكل لإهمال الدواء. والمشكلة الرئيسية نفسية للعلاج مدى الحياة. وهذا يمكن التغلب عليه ببرامج التوعية الصحيحة للآباء. ماذا عن المدرسة؟ قبل العلاج وزيادة النوبات يكون هناك الكثير من المشاكل المدرسية ولكن مع العلاج لا تحدث أى مشاكل. ولابد من إخبار المدرس عن المرض وماذا يجب أن يحدث عند بداية ظهور الأعراض بالمدرسة. ماذا عن الرياضة؟ يمكن للمريض الذى يتناول العلاج أن يمارس أى أنواع الرياضة. والمشكلة الوحيدة هى التهاب المفاصل التى قد تؤدى إلى تحديد حركة المفصل المصاب. ماذا عن الغذاء؟ لا يوجد غذاء معين. هل يؤثر المناخ على الحالة المرضية وتطور المرض؟ لا. هل يمكن تطعيم الطفل؟ نعم يمكن تطعيمه. ماذا عن الحياة الزوجية و الحمل و موانع الحمل؟ مرضى حمى المتوسط العائلية كانوا يعانون من مشاكل في الخصوبة قبل اكتشاف العلاج بالكولشيسين. إلا أنه بعد استعمال هذا العلاج اختفت هذه المشكلة و يجب استكمال تعاطي العلاج أثناء الحمل- الرضاعة.