الدكتور فايز فتحي عرابي اختصاصي طب فيزيائي و تأهيل
قبل البدء بالتأهيل الحركي لابد من أن يكون لدينا فكرة عن الأعراض والعلامات الناجمة عن كل أذية و التوزع الشدفي للإصابات وعن التصنيف المتبع عالميا : فقد طورت الجمعية الأمريكية لأذيات النخاع الشوكي (ASIA) أسساً للتصنيف العصبي للإصابة و ذلك اعتماداً على فحص العضلات الأساسية و المستويات الشدفية . و يتم تحديد المستوى الحركي بأكثر مستوى ذيلي للإصابة تكون فيه قوة العضلات درجة 3 على الأقل و تكون العضلات فوق هذا المستوى طبيعية . و لابد من الانتباه إلى كون هذه العضلة درجة 4 . هل هو بسبب الألم أو عدم الاستعمال أو بسبب الضعف العصبي ؟ يتم أيضا تقييم النقاط الحسية التي تفحص وتقيم في سلم من صفر حتى اثنان. المستوى الحسي يكون هو أكثر مستوى ذيلي طبيعي أو درجة ثانية. وتقيم الحس صفر في حال غيابه واحد في حال وجوده ولكن ضعيف. الوسيلة الحسية المستخدمة في تحديد المستوى الحسي هي وخز الدبوس (حس الألم ) و حس اللمس الخفيف. عدم القدرة على التمييز بين الألم الحاد والdull تصنف صفر، حتى ولو كان هناك بعض الاحساس بالألم عند تلك النقطة الحسية. باستخدام هذا النظام نستطيع تحديد المستوى العصبي لكل جانب من الجسم. وإذا وجد اختلاف بين الجانبين يجب تسجيل مستوى كل جانب مثلا ر6 أيمن \ ر7 أيسر. إذا كان المستوى الحسي غير المستوى الحسي يمكن وصف كل واحد بشكل منفصل: أيمن ر6 حسي ،ر7 حركي؛ أيسر ر7 حسي ,ر8 حركي
التأهيل في المرحلة الحادة " يحدث الاستقرار الوعائي في المراحل الباكرة، لكن غالبية المرضى ذوي السوية العالية من الإصابة يمكن أن يتعرضوا لهبوط ضغط انتصابي والذي يمكن أن يخيف المريض ويؤدي لغشي واضح إن لم نعاكسه بالجوارب والأربطة الضاغطة، والأحزمة البطنية وفي بعض المرضى نعطي الأدوية الودية مثل الإفدرين. " كما تكون الوقاية من قرحات الفراش المشكلة المصادفة في المراحل الحادة والمزمنة بتحديد المرضى ذوي الاحتمال للإصابة والتدخل لتخفيف العوامل المؤدية لها ومراقبة المريض عن كثب لمنع هذا الاختلاط . " والاختلاط الخطير أيضا هو التهاب الوريد الخثري و الصمة الرئوية و الوقاية تكون بالهيبارين مضبوط الجرعة و تطبيق جهاز الضغط الهوائي المتدرج خاصة خلال الأسبوعين الأوليين . مع المراقبة المستمرة للساقين .
الاصابة التنفسية " يعتمد فقد الوظيفة التنفسية على سوية الاصابة : 1. المنطقة القطنية : لا يوجد تأثير على التهوية أو السعال 2. المنطقة الصدرية: يمكن أن تضعف السعال لكن لها تأثير خفيف على التنفس 3. الرقبية الخامسة وفوقها: تتأثر وظائف الحجاب الحاجز 4. الرقبية الثالثة وما فوقها: تعطي شلل حجابي ثنائي الجانب التحسن بعد المرحلة الحادة يمكن أن نعزوه لتقلص العضلات الضلعية و البطنية مما يمنع الحركات المتفرقة العشوائية للقفص الصدري ويحسن وظيفة الحجاب الحاجز.
التأهيل الرئوي: " تدريب العضلات التنفسية : التنفس عبر البلعوم الفموي ( حيث تدفع عضلات اللسان والبلعوم الهواء خارج الطرق التنفسية) مما يحسن السعة الحيوية والسعال " استخدام أربطة البطن في وضعية الانتصاب يمكن أن يرفع الحجاب الحاجز " التفريغ التنفسي : 1. تغيير الوضعية 2. مناورات السعال
تأهيل الطرفين العلويين والسفليين الهدف منع اختلاطات عدم الحركة وقلة الاستعمال " تفيد تمارين المدى الحركي لكل المفاصل لمنع التقفعات و إنقاص التشنجات باستثناء إصابة الرقبية السادسة مع أو دون الخامسة نسمح بيبوسة عاطفات الأصابع لنستفيد من يبوسة الأوتار والأربطة في الحصول على قبضة اختيارية. " تمارين التقوية واللياقة من خلال برنامج من التمارين الفاعلة والفاعلة الميسرة والمتزايدة المقاومة بالتدريج للعضلات المعصبة . الهدف من التمارين " تحسين القوة واللياقة " الحفاظ على ضغط دم طبيعي " إنقاص كوليسترول المصل " تحسين الوظائف القلبية الوعائية " الحركة الوظيفية والاستقلالية " السيطرة على الوزن
الفوائد العصبية للتمارين " تحسين التناسق ضمن العضلي " إنقاص التفعيل التشاركي للعضلات المؤازرة والمعاكسة " إنقاص التشنجية " زيادة التزامن في الوحدة المحركة الواحدة " الإسراع في إعادة بناء الأعصاب المحيطية
الفوائد القلبية الوعائية للتمارين " زيادة حجم ضربة القلب " إنقاص المقاومة المحيطية الكلية " إنقاص معدل نبضات القلب " إنقاص الضغط الشرياني أثناء التمارين " زيادة HDL وانقاص الكولسترول الكلي وLDL " تحسين الحساسية للأنسولين
الفوائد الأخرى للتمارين " تسريع التئام الجروح " إنقاص الوزن " إنقاص الشحوم " زيادة الاستقلالية الوظيفية " القدرة على ممارسة الوظائف
التنقل والكرسي المدولب " لابد من وجود عضلات شبه منحرفة و دالية ومثلثة الرؤوس والعريضة الظهرية وباسطات معصم لتحقيق تنقل مستقل بالكرسي المدولب يوجد أربع سويات من التنقل 1. الوقوف فقط : وقوف منفعل 2. التنقل العلاجي: استخدام التنقل للتمارين فقط . حيث يمشي مسافات صغيرة بمساعدة الآخرين في واحد أو أي من التالي: لبس وخلع المقومة ؛التنقل من الجلوس للوقوف؛ المساعدة من الأرض إلى الكرسي والمساعدة في الوقوف بعد السقوط. 3. التنقل في المنزل: يمشي لوقت قصير أو كل الوقت باستخدام المقومات في المنزل. ويكون لديه القدرة على لبس وخلع المقومة والتنقل من وإلى الأرض والكرسي أو الوقوف بشكل مستقل. لا تستخدم الكرسي في المنزل أو العمل كل الوقت بل خارج المنزل بشكل خاص ولمسافات بعيدة. 4. التنقل في المجتمع : يكون مستقلا بشكل كامل في التنقل ولا يحتاج الكرسي لغالبية النشاطات
المستويات الأساسية لوظائف النخاع الشوكي " كلما كان مستوى الأذية أخفض كلما كانت القوة العضلية الموجودة أفضل للتأهيل " الرقبية الرابعة: العضلة الحجابية و باسطات وعاطفات العنق الوسطى " الرقبية الخامسة: قوة جزئية في كل حركات الكتف وعاطفات المرفق " الرقبية السادسة: قوة طبيعية في كل حركات الكتف وعاطفات المرفق ؛ باسطات المعصم تسمح بشكل غير مباشر بقبضة الأصابع " الرقبية السابعة : بسط المعصم وعطف وبسط الأصابع " الصدرية الأولى: ذراعين ويدين طبيعيتين بشكل كامل " الصدرية السادسة : باسطات الظهر العلوية، والعضلات بين الضلعية العلوية " الصدرية الثانية عشرة: كل عضلات الصدر والبطن والظهر " القطنية الرابعة: عاطفات الورك، باسطات الركبة " القطنية الخامسة : قوة جزئية لكل حركات الورك مع عطف طبيعيِ، قوة جزئية في عاطفات الركبة، قوة جزئية لحركات القدم وعنق القدم
الاصابة بمستوى الرقبية الأولى حتى الثالثة معتمد على المنفسة " يكون معتمدا على المنفسة ولابد من استعمال جهاز مص المفرزات لتفريغ افرازات الرئتين. يمكن استعمال المنفسة ويوجد منفسة متنقلة للكرسي. " يوجد درجات مختلفة من تحدد حركات الرأس والعنق الفاعلة. ولابد من المساعدة الكاملة في كل الحركات للجسم وتوجد صعوبة في نقل المريض بسبب التجهيزات الموصلة به. يمكن استعمال كرسي ذو تحكم بالذقن
الإصابة بالمستوى ر4 " المريض مستوى الرابعة يكون لديه شلل كامل في الجذع والطرفين السفليين ولا يوجد حركة في المعصم أو الأصابع. يستطيع تحريك الرأس والرقبة فمريض الشلل الرباعي الذي تكون عنده ر 4 سليمة يكون لديه وظيفة جيدة في العضلات القترائية وشبه المنحرفة و العضلات جانب الفقار.وهم غير قادرين على الحركات الإرادية في الذراعين والجذع أو الأطراف السفلية. " الذراع المشلول بشكل كامل يمكن أن يدعم أو يوازن بوضع جبيرة للذراع ( دواعم ذراع متحركة ) وعندها يستخدم الحركات الكتلية فيحرك رأسه ليرفع ذراعيه ويخفضهم. يمكن أن تفيد عصا فموية في الطباعة والكتابة وضرب رقم الهاتف وتقليب الصفحات. " وأفضل فكرة هي النفخ والشفط للسيطرة على الكرسي المدولب والمحيط . و في هؤلاء ذوي الوظيفة التنفسية الغير كافية للقيام بالشفط والنفخ عندها تستخدم حركات اللسان ورطوبته للسيطرة.
" ويمكن استعمال أجهزة كمييوترية باستعمال أجهزة تعمل بالأشعة تحت الحمراء أو التفعيل بالصوت وهي أجهزة تعطي الفرصة للحصول على توظيف وكذلك الدخول للأنترنت. وتزيد أجهزة السيطرة في المحيط في زيادة إمكانية تشغيل الأجهزة الالكترونية في المنازل.إن المرضى ذوي الإصابة بمستوى ر1-2 سيستعمل المريض التنفس الصناعي. وهؤلاء المصابين بأذية كاملة بمستوى ر1-2 قد يكونوا مرشحين لزراعة محرضات للعصب الحجابي بالطرفين وناظم خطا للحجاب الحاجز. " في صباح أحد الأيام زرع جراح العصبية جهاز الاستقبال والأسلاك و الوصلات العصبية في صدر و رقبة السيد جيف في عملية استغرقت عدة ساعات و تم خلالها التزويد بمساعدة تقنية ، و صدق أو لا تصدق أن المريض خرج للمنزل بعد الظهيرة.
مستوى الرقبية الخامسة " يكون لدى المريض بهذا المستوى من الإصابة لديه قوة عضلية بدرجة3\5 أي ضد الجاذبية في العضلات ذات الرأسين والدالية. وفي حال بقاء ضعف جزئي في هاتين العضلتين يكون استخدام الجبائر السابقة ضروريا لدعم المرفق والكتف. وهذا يسمح بدرجة جزئية من الاستقلال في الأكل باستعمال جبائر أو أجهزة أخرى مثل داعم متحرك للذراع. كما يمكن استعمال وشاحات معلقة خلف الرأس كوسيلة مؤقتة عندما نتوقع ألا يكون استخدام الجبائر لفترات طويلة حيث حيث يستعيض الشخص عن العضلات الغير فعالة في اليد والساعد. تستخدم أيضا جبائر ثابتة للمعصم والأصابع وعندها يتم وضع أجهزة معدلة على يد المريض من قبل شخص آخر وتبقى في مكانها حتى البداية بمهمة جديدة. ويتطلب الاستعمال الجيد لهذه الأجهزة الكثير من التمرين والممارسة. " إن مرضى الشلل الرباعي الذين تكون إصابتهم تحت الشدفة الخامسة الرقبية يمكن أن نتوقع منهم إطعام ذاتهم وانجاز بعض نشاطات النظافة الشخصية والمساعدة في إلباس الطرفين العلويين والمساعدة في لبس الجبيرة ودفع الكرسي المدولب لمسافات قصيرة عندما يكون له نتوءات خاصة على إطاره وتقليب الصفحات واستخدام الكمبيوتر وهنا ننصح بالكرسي المدولب الكهربائي. " إن مرضى السويتين السابقتين يحتاجون مساعدة في الحمل والتنقل وقد تلزم رافعة هيدروليكية لمساعدة العائلة في نقلهم من السرير حتى الكرسي المدولب.
الإصابة بمستوى الرقبية السادسة " يكون لدى المرضى بهذا المستوى من الإصابة قوة عضلية كاملة تقريبا في عضلات الكتفين وقوة مقبولة درجة 3\5 في عاطفات المرفق وباسطات المعصم الكعبرية وهذه الأخيرة تسمح بدرجة من السيطرة على المعصم ؛حيث تستطيع بفعل الجاذبية اعطاء حركات عطف. يمكن أن نستفيد من البسط المعصمي من خلال جبائر تضع الأصابع بالعطف وأحيانا بنقل الأوتار جراحيا للقيام ببعض الأغراض. والعديد من المرضى يفضلون استعمال كفوف خاصة جلدية تشد على أيديهم بحيث تمكن من حمل الشوكة أو الملعقة أو فرشاة الأسنان. " يستطيع المرضى بالإصابات تحت السادسة القيام بكل أعمال المستويات السابقة بالإضافة لكونهم مساعدين أكثر في الباس أنفسهم. من أجل العناية الشخصية فإن اللبس يتطلب مساعدة. يمكن أن تساعد جبيرة متمفصلة عاطفة في العناية الذاتية ( الأكل والنظافة الشخصية) ويمكن أن تجعل الكتابة ممكنة. والتنقل عندها يكون ممكنا. قد يلزم بعض المرضى إطارات على السرير مع حبل بعرى و لوح للانزلاق. البعض قد يكون قادرا على التنقل بوجود لوح انزلاق والبعض يمكن أن يكونوا قادرين على التنقل باستعمال تقنية التعليق. يمكن استعمال كرسي مدولب يدوي ذو إطار بلاستيكي أو قبضة لكن لابد من الكرسي المدولب المتحرك بالكهرباء للمسافات البعيدة. " قد يستطيع بعض الرجال القيام بالقثطرة البولية الذاتية بجبائر لكن لا يمكنهم تطبيق القثطرة الخارجية, أما النساء لا يستطعن القيام بالقثطرة البولية الذاتية. إن المرضى المصابين بالشلل الرباعي على سوية الرقبية السادسة لديهم أعلى مستوى إصابة عصبية يمكن عندها القيادة من خلال السيطرة اليدوية ممكنا. ونقل الأوتار التالية قد يعطي بعض الأصابع والإبهام بعض الوظيفة مع بسط المرفق. مثل الكابة المدورة إلى عاطفة الأصابع العميقة. والعضدية الكعبرية إلى عاطفة الإبهام الطويلة , و الدالية الخلفية إلى مثلثة الروؤس. " اعتبارا من هذه السوية يستطيع المرضى القيام بالقيادة الذاتية للسيارة المعدة للقيادة اليدوية ويمكن للسيارة الفان المزودة برافعة هيدروليك أن تجعل هذه المهمة أسهل والتنقل أفضل.
الإصابة بمستوى الرقبية السابعة والثامنة : " إن العضلات الرئيسية التي تضاف عند كل مستوى هي مثلثة الرؤوس وعاطفة الأصابع العميقة والعضلات بين العظام. " في البداية تكون العناية الشخصية بالنظافة والطعام واللباس والكتابة ضعيفة والتنقل والتجول والسواقة ضعيفة. " مع المعالجة المكثفة يصبح غالبية المرضى بهذه السوية من الإصابة مستقلين كليا في كل الوظائف. لكن يحتاجون لأجهزة مساعدة. وقد يتطلب التنقل أو العناية الشخصية بالنظافة مساعدة جسمية جزئية أو استعدادية. قد يكون المريض قادرا على العيش لوحده.والتنقل المستقل يكون بكرسي مدولب يدوي. ويكون المرضى الرجال والنساء بمستوى الإصابة ر7 قادرين على القثطرة الذاتية ويمكن للذكور وضع قثطرة خارجية.ويلزم أحيانا تعديل الثياب الخارجية من أجل القثطرة البولية.
الإصابة بمستوى الصدرية الأولى " إن هذا الشخص لديه طرفين علويين طبيعين مع سلسلة قوية من التثبيت للصدر لكن عضلات الظهر ضعيفة لتعطي توازن الجلوس الكامل و عضلات البطن وبين الأضلاع ضعيفة لتؤمن الدعم للتنفس الحجابي. " على كل حال يجب أن يكون الشخص مستقلا بشكل كامل على الكرسي المدولب بحيث يمكن لهم أن يلبسوا ويطعموا أنفسهم ويدبروا احتياجات التواليت ويكملوا التنقل ويقودوا سيارة ذات تحكم باليدين ويعملوا بعيدين عن منازلهم ويتنقلوا بمفردهم مثل مرضى الشلل النصفي في السويات الأخفض.
مستوى الإصابة الصدرية السادسة " العضلات المضافة عند هذا المستوى هي بين الأضلاع العلوية والسيطرة على الناحية العلوية من الجذع وبالتالي لديهم احتياطي إضافي للتنفس الضلعي. يجب أن يكون لديهم استقلالية على الكرسي المدولب في نشاطات الحياة اليومية. وقد نضيف لهم جبائر وأجهزة داعمة للوقوف لكن لا نتوقع منهم المشي لأنهم يحتاجون قوة كبيرة إضافية لمثل هذا التنقل.
الإصابة بمستوى الصدرية الأخيرة : عند هذا المستوى يكون لدى الأشخاص سيطرة على العضلات البطنية والظهر كاملة وبالتالي لديهم ذخرا تنفسيا كافيا. ويكون لديهم قوة طبيعية في الطرفين العلويين مع سلسلة من مثبتات الجذع لتعطيهم وظائف كاملة لعمل الطرفين العلوييين في وضعية الجلوس. يجب أن تكون الاستقلالية كاملة في نشاطات الحياة اليومية. إن الاستقلالية بالتنقل بالطرفين السفليين إذا جربت يمكن تحقيقها من أجل التمارين فقط. والمشي بإطار المشي بنمط الأرجحة إلى المشي هو النموذج النظامي للتنقل. ولابد من مقومة القدم - عنق القدم - الركبة KAFOs من أجل التنقل باستخدام الطرفين السفليين. وذلك ما لم يستخدم التنبيه الوظيفي الكهربائي FES .وهو يتطلب استجابة ملائمة للتيار الكهربائي.
الاصابة بمستوى ق1 - ق 3 العضلات المضافة هنا هي البسواس الحرقفية والمربعة القطنية. والاستقلالية بالتنقل باستعمال مقومة قدم-عنق قدم-ركبة KAFOs باستخدام الطرفين السفليين.وذلك لمسافات قصيرة فقط. لابد من الكرسي المدولب أيضا. يمكن لمقومات المشي التبادلية المتساوية المركز أن تسمح بالوقوف دون مساعدة والتوازن مع انقاص الطاقة المصروفة أثناء المشي.
الإصابة بمستوى القطنية الرابعة المريض حاليا يمكنه استخدام عاطفات الورك وباسطات الركبة ويمكن له أن يقف دون مقومة خارجية. لكن بسبب الضعف الشديد في الإليويات مع فقد قوة عنق القدم يكون نمط المشية متهادية متخبطة. لديه وظيفة كاملة لمربعة الروؤس. قد تلزم مقومة القدم عنق قدم عادة مع عكازين مرفقيين أو عصايين. مع أن الوقوف الطويل قد يكون صعبا إلا أن الكرسي المدولب غير ضروري للتنقل لمسافات قصيرة. وفي الختام نسأل الله العظيم رب العرش العظيم أن يشف جميع المرضى
.jpg)
.jpg)
.gif)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
